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時(shí)間：2022-07-19 09:22:30
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1.1存在問(wèn)題
1.1.1分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑的準(zhǔn)確性肖小文[2]調(diào)查發(fā)現(xiàn):一級(jí)、二級(jí)護(hù)理所占比例高,達(dá)43.2%、50.4%,比相關(guān)資料[3]高;一級(jí)護(hù)理符合率僅27.8%,二級(jí)護(hù)理符合率僅36.2%,護(hù)理級(jí)別實(shí)際評(píng)定符合率低;從入院到出院一直是一級(jí)護(hù)理者占38.5%,一直是二級(jí)護(hù)理者占40.0%,護(hù)理級(jí)別大多未能客觀反映病情變化;醫(yī)生下達(dá)的護(hù)理級(jí)別整體向一級(jí)護(hù)理偏移,而且多數(shù)護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生確定的護(hù)理級(jí)別與病情不符,畢慧敏等[4]調(diào)查結(jié)果是52.55%,具有大專(zhuān)學(xué)歷或中級(jí)職稱(chēng)的護(hù)士持這一觀點(diǎn)的比例更高。畢慧敏等[5]將醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)作比較,發(fā)現(xiàn)兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王淑琴等[6,7]將醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)護(hù)理分級(jí)作比較,也得出同樣結(jié)論。
1.1.2護(hù)士落實(shí)分級(jí)護(hù)理的隨意性較大由于沒(méi)有明確的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理級(jí)別的不確定性,使醫(yī)囑逐漸失去嚴(yán)肅性和應(yīng)有的權(quán)威性[4,8];護(hù)士淡化分級(jí)護(hù)理并形成思維定勢(shì),對(duì)不按相應(yīng)護(hù)理級(jí)別護(hù)理司空見(jiàn)慣,對(duì)確需按規(guī)定執(zhí)行的護(hù)理也敷衍了事,結(jié)果是分級(jí)護(hù)理對(duì)部分病人只是一種形式[2,8]。
1.1.3臨床護(hù)理人力資源配置不合理魏暢[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn),分級(jí)護(hù)理執(zhí)行人員中有9.01%~58.57%是由分級(jí)護(hù)理服務(wù)體系規(guī)定的最低資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)人員提供的;2.21%~87.96%是由低于規(guī)定的最低資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)人員執(zhí)行的;1.83%~41.68%是由超過(guò)最低資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)人員執(zhí)行的,這說(shuō)明臨床護(hù)理人力資源配置不合理。
1.2原因分析
1.2.1醫(yī)學(xué)教育要求與分級(jí)護(hù)理制度不相符醫(yī)療與護(hù)理相輔相成,但在醫(yī)學(xué)教育中很少涉及分級(jí)護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容,絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生不甚了解分級(jí)護(hù)理的相關(guān)知識(shí)[10]。王淑琴等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn):住院醫(yī)師在校期間僅有31.75%的人接受過(guò)分級(jí)護(hù)理的相關(guān)知識(shí),其余68.25%的人在后期工作實(shí)踐中逐漸了解;對(duì)分級(jí)護(hù)理依據(jù)即病情依據(jù)完全了解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對(duì)各護(hù)理等級(jí)的具體要求了解者為12.70%,部分了解者為86.51%。由于臨床醫(yī)生對(duì)分級(jí)護(hù)理的知識(shí)了解有限,醫(yī)生往往根據(jù)主觀經(jīng)驗(yàn)或以慣性思維提出護(hù)理級(jí)別,造成分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行中的不規(guī)范[6,10]。
1.2.2醫(yī)生認(rèn)識(shí)上的偏差如有些醫(yī)生對(duì)護(hù)理級(jí)別從思想上未引起重視,下達(dá)的醫(yī)囑存在隨意性[2];有些醫(yī)生對(duì)新入院病人傾向于開(kāi)出一級(jí)護(hù)理醫(yī)囑,以提醒護(hù)士注意[5];有些醫(yī)生從經(jīng)濟(jì)考慮,認(rèn)為把護(hù)理級(jí)別開(kāi)高1個(gè)或2個(gè)等級(jí)可增加科室的收入[2];有些醫(yī)生為自我保護(hù),在病人病情變化時(shí)不及時(shí)更改護(hù)理級(jí)別[9]。這些原因也導(dǎo)致分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行的不規(guī)范。
1.2.3護(hù)理人員嚴(yán)重短缺國(guó)家衛(wèi)生部曾調(diào)查了全國(guó)210所醫(yī)院,結(jié)果顯示,護(hù)士缺編的醫(yī)院占被調(diào)查醫(yī)院的93.3%[11]。有些護(hù)士認(rèn)為人員缺編是分級(jí)護(hù)理不能落實(shí)的重要原因,而這種觀點(diǎn)在學(xué)歷、職稱(chēng)高者比例更高[4]?，F(xiàn)有護(hù)士很難滿(mǎn)足分級(jí)護(hù)理的需要。
2護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理的可行性
2.1由護(hù)理學(xué)科的課程設(shè)置看護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理的可行性普通高等教育“九五”國(guó)家級(jí)重點(diǎn)教材《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》及全國(guó)中等衛(wèi)生職業(yè)學(xué)校教材《護(hù)理理論》都對(duì)分級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)和要求作了詳細(xì)的闡述,護(hù)士對(duì)特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理的適用范圍、護(hù)理內(nèi)容極為熟悉,而且能熟練掌握操作規(guī)程[12],理論上說(shuō),護(hù)士是有能力下達(dá)分級(jí)護(hù)理的。
2.2由我國(guó)高等護(hù)理教育的發(fā)展現(xiàn)狀看護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理的可行性我國(guó)恢復(fù)高等護(hù)理教育20余年來(lái),已形成中專(zhuān)、大專(zhuān)、本科和研究生教育的多層次護(hù)理教育體系[13,14]。高等護(hù)理教育的年招生量已經(jīng)超過(guò)護(hù)理專(zhuān)業(yè)年招生總量的30%。據(jù)教育部統(tǒng)計(jì),至2005年,我國(guó)已有4所學(xué)校開(kāi)設(shè)了護(hù)理學(xué)博士教育,30余所學(xué)校開(kāi)設(shè)了護(hù)理學(xué)碩士教育、133所學(xué)校
設(shè)了本科護(hù)理教育,近250所學(xué)校開(kāi)設(shè)了護(hù)理高職教育,400余所學(xué)校開(kāi)設(shè)了護(hù)理中職教育。除學(xué)校教育以外,成人自學(xué)考試專(zhuān)科和本科段均開(kāi)設(shè)了護(hù)理專(zhuān)業(yè),加上畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育,我國(guó)已基本形成了完整的護(hù)理教育體系[14]。
完善的教育體系使護(hù)士掌握了大量護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí),在理論上,護(hù)士具有分析病人病情、了解病人疾病的能力;在實(shí)際工作中,護(hù)士可以根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)做出決策,對(duì)病人進(jìn)行分級(jí)護(hù)理,組織安排護(hù)理措施的有效實(shí)施[15]。
2.3由我國(guó)醫(yī)院護(hù)士的發(fā)展現(xiàn)狀看護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理的可行性我國(guó)已經(jīng)培養(yǎng)了大批護(hù)理人才,具有中級(jí)以上職稱(chēng)的護(hù)理隊(duì)伍不斷壯大[12]。至2004年底,全國(guó)護(hù)士數(shù)量為130.78萬(wàn)名,其中具有大專(zhuān)以上學(xué)歷者達(dá)25.6%[13]。根據(jù)“中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2005年—2010年)”的要求:到2010年,護(hù)士中有大專(zhuān)及以上學(xué)歷者不低于30%,三級(jí)醫(yī)院工作的護(hù)士中具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷者應(yīng)不低于50%,二級(jí)醫(yī)院工作的護(hù)士中具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷者應(yīng)不低于30%[13]。
高學(xué)歷護(hù)士的加入是醫(yī)院一筆寶貴的財(cái)富。但是在現(xiàn)實(shí)的工作中卻存在著高低學(xué)歷護(hù)士、不同等級(jí)護(hù)士同等使用的問(wèn)題[16],這不僅大大挫傷高學(xué)歷護(hù)士的工作積極性,而且極易造成由于不能體現(xiàn)自身價(jià)值而流失的現(xiàn)象;而由護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理就是體現(xiàn)自身價(jià)值、展示護(hù)理工作獨(dú)立性的一個(gè)嘗試。
2.4由護(hù)理專(zhuān)業(yè)的自主性看護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理的可行性專(zhuān)業(yè)自主性是指?jìng)€(gè)人有權(quán)利自由的獨(dú)立作業(yè)且能對(duì)自己的行為有所說(shuō)明,負(fù)完全責(zé)任[17]。目前,盡管護(hù)理專(zhuān)業(yè)在不斷發(fā)展,但護(hù)理專(zhuān)業(yè)作為一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科還未被社會(huì)乃至被醫(yī)院的管理者所認(rèn)可,護(hù)理工作仍被看作是從屬于醫(yī)療工作之下,甚至有人認(rèn)為在醫(yī)院是“以醫(yī)養(yǎng)護(hù)”。在這種思想的指導(dǎo)下,醫(yī)生是醫(yī)院的主體,具有絕對(duì)的權(quán)威性和決策權(quán),護(hù)士沒(méi)有權(quán)利參與真正的決策和決定[18],護(hù)士的工作自主性在某種程度上受到一定的束縛[19],工作滿(mǎn)意度也受到影響。有研究[20]認(rèn)為,對(duì)工作環(huán)境缺乏支配能力、參與機(jī)構(gòu)決策機(jī)會(huì)過(guò)少是影響護(hù)士工作滿(mǎn)意度的因素之一。
弗萊德森在他著名的《醫(yī)療職業(yè):應(yīng)用知識(shí)的社會(huì)學(xué)研究》(Freidson,1970)一書(shū)中認(rèn)為:將職業(yè)與其他行業(yè)區(qū)分開(kāi)來(lái)的唯一標(biāo)準(zhǔn)在于“自主性的事實(shí)”,即一種對(duì)工作具有合法性控制的狀態(tài),一個(gè)職業(yè)只有獲得了對(duì)于決定從事其職業(yè)工作的正確內(nèi)容和有效方法的排他性權(quán)力的時(shí)候,才具有穩(wěn)固的地位[21]。但是在臨床護(hù)理實(shí)踐中卻普遍存在著由醫(yī)生確定病人護(hù)理級(jí)別,護(hù)士被動(dòng)執(zhí)行的現(xiàn)象,如此下去護(hù)理專(zhuān)業(yè)自主性將如何體現(xiàn)?護(hù)士的專(zhuān)業(yè)知識(shí)將如何綜合應(yīng)用?
2.5從護(hù)理倫理角度看護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理的可行性護(hù)理倫理是以醫(yī)德的基本原則和一般規(guī)范為指導(dǎo)而形成的一種意識(shí)形態(tài),它控制和調(diào)整著護(hù)理人員的思想感情和形態(tài)。護(hù)理倫理學(xué)的基本概念:支持維護(hù)、行動(dòng)負(fù)責(zé)、互助合作、關(guān)懷照顧。
分級(jí)護(hù)理執(zhí)行中存在的問(wèn)題常常使護(hù)理人員陷入了“倫理困境”,出現(xiàn)專(zhuān)業(yè)倫理與專(zhuān)業(yè)角色要求的沖突[22]:一方面在護(hù)理專(zhuān)業(yè)的倫理規(guī)范中,護(hù)士應(yīng)該支持維護(hù)病人的利益和權(quán)利,給予其相應(yīng)的護(hù)理;另一方面,在專(zhuān)業(yè)角色上,護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)囑的執(zhí)行。護(hù)理倫理學(xué)指出,護(hù)士對(duì)自己所做的行動(dòng)負(fù)有責(zé)任,即行動(dòng)負(fù)責(zé),指在護(hù)理領(lǐng)域內(nèi)有關(guān)護(hù)理決策由護(hù)士做出,可見(jiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)范圍內(nèi)如分級(jí)護(hù)理的問(wèn)題應(yīng)由護(hù)士自己決策并采取措施[19]。2.6由學(xué)者觀點(diǎn)看護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理的可行性胡斌春等[8]通過(guò)了解香港地區(qū)部分醫(yī)院的分級(jí)護(hù)理情況發(fā)現(xiàn):香港地區(qū)的護(hù)理級(jí)別由護(hù)士確定,這樣既有利于保證護(hù)理質(zhì)量,又避免引起護(hù)患糾紛,值得借鑒。肖小文等[2,4,5,19]認(rèn)為,分級(jí)護(hù)理是護(hù)士為病人提供不同程度護(hù)理服務(wù)的依據(jù),應(yīng)由護(hù)理人員在對(duì)病人的健康狀況進(jìn)行充分調(diào)查的基礎(chǔ)上做出;這樣既可避免跨專(zhuān)業(yè)指揮帶來(lái)的問(wèn)題,又可調(diào)動(dòng)護(hù)士工作的積極性,發(fā)揮各級(jí)護(hù)士主觀能動(dòng)性,體現(xiàn)責(zé)權(quán)利和專(zhuān)業(yè)價(jià)值[23]。
在醫(yī)療護(hù)理工作中,醫(yī)療與護(hù)理是既有合作又有分工的兩個(gè)專(zhuān)業(yè)。護(hù)理當(dāng)然要根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行,但不等于說(shuō)護(hù)理工作沒(méi)有相對(duì)獨(dú)立性;護(hù)士與醫(yī)生是平等的分工合作關(guān)系,而不是主從關(guān)系。因而在如何護(hù)理病人問(wèn)題上,應(yīng)該由護(hù)士做出決策,進(jìn)行組織安排,這樣才能充分發(fā)揮護(hù)士工作的自主性和獨(dú)立性,樹(shù)立職業(yè)責(zé)任感和自豪感[19]。護(hù)理人員若能取得下達(dá)分級(jí)護(hù)理的權(quán)力,其工作主動(dòng)性和積極性必能提高,我國(guó)護(hù)理事業(yè)必將翻開(kāi)進(jìn)一步發(fā)展的新篇章。
論文關(guān)鍵詞:護(hù)士護(hù)囑病人分級(jí)護(hù)理可行性
論文摘要:闡述現(xiàn)行分級(jí)護(hù)理中存在的一些問(wèn)題和原因,從護(hù)理學(xué)科的課程設(shè)置、高等護(hù)理教育發(fā)展現(xiàn)狀、醫(yī)院護(hù)士發(fā)展現(xiàn)狀、護(hù)理專(zhuān)業(yè)的自主性、護(hù)理倫理角度等分析由護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理護(hù)囑的可行性。
分級(jí)護(hù)理是按照國(guó)家衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和要求,對(duì)不同病情的病人實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理和照顧的制度,通常是在病人入院后由醫(yī)生下達(dá)、護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑實(shí)施[1],目前已成為護(hù)理工作中一項(xiàng)重要的管理制度。分級(jí)護(hù)理在規(guī)范臨床醫(yī)療護(hù)理工作方面起了重要作用,但是在執(zhí)行中出現(xiàn)了很多問(wèn)題,從而引發(fā)了護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理的思考。
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論文摘要:闡述現(xiàn)行分級(jí)護(hù)理中存在的一些問(wèn)題和原因,從護(hù)理學(xué)科的課程設(shè)置、高等護(hù)理教育發(fā)展現(xiàn)狀、醫(yī)院護(hù)士發(fā)展現(xiàn)狀、護(hù)理專(zhuān)業(yè)的自主性、護(hù)理倫理角度等分析由護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理護(hù)囑的可行性。
分級(jí)護(hù)理是按照國(guó)家衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和要求,對(duì)不同病情的病人實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理和照顧的制度,通常是在病人入院后由醫(yī)生下達(dá)、護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑實(shí)施[1],目前已成為護(hù)理工作中一項(xiàng)重要的管理制度。分級(jí)護(hù)理在規(guī)范臨床醫(yī)療護(hù)理工作方面起了重要作用,但是在執(zhí)行中出現(xiàn)了很多問(wèn)題,從而引發(fā)了護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理的思考。
1分級(jí)護(hù)理執(zhí)行現(xiàn)狀
1.1存在問(wèn)題
1.1.1分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑的準(zhǔn)確性肖小文[2]調(diào)查發(fā)現(xiàn):一級(jí)、二級(jí)護(hù)理所占比例高,達(dá)43.2%、50.4%,比相關(guān)資料[3]高;一級(jí)護(hù)理符合率僅27.8%,二級(jí)護(hù)理符合率僅36.2%,護(hù)理級(jí)別實(shí)際評(píng)定符合率低;從入院到出院一直是一級(jí)護(hù)理者占38.5%,一直是二級(jí)護(hù)理者占40.0%,護(hù)理級(jí)別大多未能客觀反映病情變化;醫(yī)生下達(dá)的護(hù)理級(jí)別整體向一級(jí)護(hù)理偏移,而且多數(shù)護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生確定的護(hù)理級(jí)別與病情不符,畢慧敏等[4]調(diào)查結(jié)果是52.55%,具有大專(zhuān)學(xué)歷或中級(jí)職稱(chēng)的護(hù)士持這一觀點(diǎn)的比例更高。畢慧敏等[5]將醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)作比較,發(fā)現(xiàn)兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王淑琴等[6,7]將醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)護(hù)理分級(jí)作比較,也得出同樣結(jié)論。
1.1.2護(hù)士落實(shí)分級(jí)護(hù)理的隨意性較大由于沒(méi)有明確的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理級(jí)別的不確定性,使醫(yī)囑逐漸失去嚴(yán)肅性和應(yīng)有的權(quán)威性[4,8];護(hù)士淡化分級(jí)護(hù)理并形成思維定勢(shì),對(duì)不按相應(yīng)護(hù)理級(jí)別護(hù)理司空見(jiàn)慣,對(duì)確需按規(guī)定執(zhí)行的護(hù)理也敷衍了事,結(jié)果是分級(jí)護(hù)理對(duì)部分病人只是一種形式[2,8]。
1.1.3臨床護(hù)理人力資源配置不合理魏暢[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn),分級(jí)護(hù)理執(zhí)行人員中有9.01%~58.57%是由分級(jí)護(hù)理服務(wù)體系規(guī)定的最低資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)人員提供的;2.21%~87.96%是由低于規(guī)定的最低資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)人員執(zhí)行的;1.83%~41.68%是由超過(guò)最低資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)人員執(zhí)行的,這說(shuō)明臨床護(hù)理人力資源配置不合理。
1.2原因分析
1.2.1醫(yī)學(xué)教育要求與分級(jí)護(hù)理制度不相符醫(yī)療與護(hù)理相輔相成,但在醫(yī)學(xué)教育中很少涉及分級(jí)護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容,絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生不甚了解分級(jí)護(hù)理的相關(guān)知識(shí)[10]。王淑琴等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn):住院醫(yī)師在校期間僅有31.75%的人接受過(guò)分級(jí)護(hù)理的相關(guān)知識(shí),其余68.25%的人在后期工作實(shí)踐中逐漸了解;對(duì)分級(jí)護(hù)理依據(jù)即病情依據(jù)完全了解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對(duì)各護(hù)理等級(jí)的具體要求了解者為12.70%,部分了解者為86.51%。由于臨床醫(yī)生對(duì)分級(jí)護(hù)理的知識(shí)了解有限,醫(yī)生往往根據(jù)主觀經(jīng)驗(yàn)或以慣性思維提出護(hù)理級(jí)別,造成分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行中的不規(guī)范[6,10]。
1.2.2醫(yī)生認(rèn)識(shí)上的偏差如有些醫(yī)生對(duì)護(hù)理級(jí)別從思想上未引起重視,下達(dá)的醫(yī)囑存在隨意性[2];有些醫(yī)生對(duì)新入院病人傾向于開(kāi)出一級(jí)護(hù)理醫(yī)囑,以提醒護(hù)士注意[5];有些醫(yī)生從經(jīng)濟(jì)考慮,認(rèn)為把護(hù)理級(jí)別開(kāi)高1個(gè)或2個(gè)等級(jí)可增加科室的收入[2];有些醫(yī)生為自我保護(hù),在病人病情變化時(shí)不及時(shí)更改護(hù)理級(jí)別[9]。這些原因也導(dǎo)致分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行的不規(guī)范。
1.2.3護(hù)理人員嚴(yán)重短缺國(guó)家衛(wèi)生部曾調(diào)查了全國(guó)210所醫(yī)院,結(jié)果顯示,護(hù)士缺編的醫(yī)院占被調(diào)查醫(yī)院的93.3%[11]。有些護(hù)士認(rèn)為人員缺編是分級(jí)護(hù)理不能落實(shí)的重要原因,而這種觀點(diǎn)在學(xué)歷、職稱(chēng)高者比例更高[4]?，F(xiàn)有護(hù)士很難滿(mǎn)足分級(jí)護(hù)理的需要。
2護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理的可行性
2.1由護(hù)理學(xué)科的課程設(shè)置看護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理的可行性普通高等教育“九五”國(guó)家級(jí)重點(diǎn)教材《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》及全國(guó)中等衛(wèi)生職業(yè)學(xué)校教材《護(hù)理理論》都對(duì)分級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)和要求作了詳細(xì)的闡述,護(hù)士對(duì)特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理的適用范圍、護(hù)理內(nèi)容極為熟悉,而且能熟練掌握操作規(guī)程[12],理論上說(shuō),護(hù)士是有能力下達(dá)分級(jí)護(hù)理的。
2.2由我國(guó)高等護(hù)理教育的發(fā)展現(xiàn)狀看護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理的可行性我國(guó)恢復(fù)高等護(hù)理教育20余年來(lái),已形成中專(zhuān)、大專(zhuān)、本科和研究生教育的多層次護(hù)理教育體系[13,14]。高等護(hù)理教育的年招生量已經(jīng)超過(guò)護(hù)理專(zhuān)業(yè)年招生總量的30%。據(jù)教育部統(tǒng)計(jì),至2005年,我國(guó)已有4所學(xué)校開(kāi)設(shè)了護(hù)理學(xué)博士教育,30余所學(xué)校開(kāi)設(shè)了護(hù)理學(xué)碩士教育、133所學(xué)校
開(kāi)設(shè)了本科護(hù)理教育,近250所學(xué)校開(kāi)設(shè)了護(hù)理高職教育,400余所學(xué)校開(kāi)設(shè)了護(hù)理中職教育。除學(xué)校教育以外,成人自學(xué)考試專(zhuān)科和本科段均開(kāi)設(shè)了護(hù)理專(zhuān)業(yè),加上畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育,我國(guó)已基本形成了完整的護(hù)理教育體系[14]。
完善的教育體系使護(hù)士掌握了大量護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí),在理論上,護(hù)士具有分析病人病情、了解病人疾病的能力;在實(shí)際工作中,護(hù)士可以根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)做出決策,對(duì)病人進(jìn)行分級(jí)護(hù)理,組織安排護(hù)理措施的有效實(shí)施[15]。
2.3由我國(guó)醫(yī)院護(hù)士的發(fā)展現(xiàn)狀看護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理的可行性我國(guó)已經(jīng)培養(yǎng)了大批護(hù)理人才,具有中級(jí)以上職稱(chēng)的護(hù)理隊(duì)伍不斷壯大[12]。至2004年底,全國(guó)護(hù)士數(shù)量為130.78萬(wàn)名,其中具有大專(zhuān)以上學(xué)歷者達(dá)25.6%[13]。根據(jù)“中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2005年—2010年)”的要求:到2010年,護(hù)士中有大專(zhuān)及以上學(xué)歷者不低于30%,三級(jí)醫(yī)院工作的護(hù)士中具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷者應(yīng)不低于50%,二級(jí)醫(yī)院工作的護(hù)士中具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷者應(yīng)不低于30%[13]。
高學(xué)歷護(hù)士的加入是醫(yī)院一筆寶貴的財(cái)富。但是在現(xiàn)實(shí)的工作中卻存在著高低學(xué)歷護(hù)士、不同等級(jí)護(hù)士同等使用的問(wèn)題[16],這不僅大大挫傷高學(xué)歷護(hù)士的工作積極性,而且極易造成由于不能體現(xiàn)自身價(jià)值而流失的現(xiàn)象;而由護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理就是體現(xiàn)自身價(jià)值、展示護(hù)理工作獨(dú)立性的一個(gè)嘗試。
2.4由護(hù)理專(zhuān)業(yè)的自主性看護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理的可行性專(zhuān)業(yè)自主性是指?jìng)€(gè)人有權(quán)利自由的獨(dú)立作業(yè)且能對(duì)自己的行為有所說(shuō)明,負(fù)完全責(zé)任[17]。目前,盡管護(hù)理專(zhuān)業(yè)在不斷發(fā)展,但護(hù)理專(zhuān)業(yè)作為一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科還未被社會(huì)乃至被醫(yī)院的管理者所認(rèn)可,護(hù)理工作仍被看作是從屬于醫(yī)療工作之下,甚至有人認(rèn)為在醫(yī)院是“以醫(yī)養(yǎng)護(hù)”。在這種思想的指導(dǎo)下,醫(yī)生是醫(yī)院的主體,具有絕對(duì)的權(quán)威性和決策權(quán),護(hù)士沒(méi)有權(quán)利參與真正的決策和決定[18],護(hù)士的工作自主性在某種程度上受到一定的束縛[19],工作滿(mǎn)意度也受到影響。有研究[20]認(rèn)為,對(duì)工作環(huán)境缺乏支配能力、參與機(jī)構(gòu)決策機(jī)會(huì)過(guò)少是影響護(hù)士工作滿(mǎn)意度的因素之一。
弗萊德森在他著名的《醫(yī)療職業(yè):應(yīng)用知識(shí)的社會(huì)學(xué)研究》(Freidson,1970)一書(shū)中認(rèn)為:將職業(yè)與其他行業(yè)區(qū)分開(kāi)來(lái)的唯一標(biāo)準(zhǔn)在于“自主性的事實(shí)”,即一種對(duì)工作具有合法性控制的狀態(tài),一個(gè)職業(yè)只有獲得了對(duì)于決定從事其職業(yè)工作的正確內(nèi)容和有效方法的排他性權(quán)力的時(shí)候,才具有穩(wěn)固的地位[21]。但是在臨床護(hù)理實(shí)踐中卻普遍存在著由醫(yī)生確定病人護(hù)理級(jí)別,護(hù)士被動(dòng)執(zhí)行的現(xiàn)象,如此下去護(hù)理專(zhuān)業(yè)自主性將如何體現(xiàn)?護(hù)士的專(zhuān)業(yè)知識(shí)將如何綜合應(yīng)用?
2.5從護(hù)理倫理角度看護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理的可行性護(hù)理倫理是以醫(yī)德的基本原則和一般規(guī)范為指導(dǎo)而形成的一種意識(shí)形態(tài),它控制和調(diào)整著護(hù)理人員的思想感情和形態(tài)。護(hù)理倫理學(xué)的基本概念:支持維護(hù)、行動(dòng)負(fù)責(zé)、互助合作、關(guān)懷照顧。
分級(jí)護(hù)理執(zhí)行中存在的問(wèn)題常常使護(hù)理人員陷入了“倫理困境”,出現(xiàn)專(zhuān)業(yè)倫理與專(zhuān)業(yè)角色要求的沖突[22]:一方面在護(hù)理專(zhuān)業(yè)的倫理規(guī)范中,護(hù)士應(yīng)該支持維護(hù)病人的利益和權(quán)利,給予其相應(yīng)的護(hù)理;另一方面,在專(zhuān)業(yè)角色上,護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)囑的執(zhí)行。護(hù)理倫理學(xué)指出,護(hù)士對(duì)自己所做的行動(dòng)負(fù)有責(zé)任,即行動(dòng)負(fù)責(zé),指在護(hù)理領(lǐng)域內(nèi)有關(guān)護(hù)理決策由護(hù)士做出,可見(jiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)范圍內(nèi)如分級(jí)護(hù)理的問(wèn)題應(yīng)由護(hù)士自己決策并采取措施[19]。2.6由學(xué)者觀點(diǎn)看護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理的可行性胡斌春等[8]通過(guò)了解香港地區(qū)部分醫(yī)院的分級(jí)護(hù)理情況發(fā)現(xiàn):香港地區(qū)的護(hù)理級(jí)別由護(hù)士確定,這樣既有利于保證護(hù)理質(zhì)量,又避免引起護(hù)患糾紛,值得借鑒。肖小文等[2,4,5,19]認(rèn)為,分級(jí)護(hù)理是護(hù)士為病人提供不同程度護(hù)理服務(wù)的依據(jù),應(yīng)由護(hù)理人員在對(duì)病人的健康狀況進(jìn)行充分調(diào)查的基礎(chǔ)上做出;這樣既可避免跨專(zhuān)業(yè)指揮帶來(lái)的問(wèn)題,又可調(diào)動(dòng)護(hù)士工作的積極性,發(fā)揮各級(jí)護(hù)士主觀能動(dòng)性,體現(xiàn)責(zé)權(quán)利和專(zhuān)業(yè)價(jià)值[23]。
在醫(yī)療護(hù)理工作中,醫(yī)療與護(hù)理是既有合作又有分工的兩個(gè)專(zhuān)業(yè)。護(hù)理當(dāng)然要根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行,但不等于說(shuō)護(hù)理工作沒(méi)有相對(duì)獨(dú)立性;護(hù)士與醫(yī)生是平等的分工合作關(guān)系,而不是主從關(guān)系。因而在如何護(hù)理病人問(wèn)題上,應(yīng)該由護(hù)士做出決策,進(jìn)行組織安排,這樣才能充分發(fā)揮護(hù)士工作的自主性和獨(dú)立性,樹(shù)立職業(yè)責(zé)任感和自豪感[19]。護(hù)理人員若能取得下達(dá)分級(jí)護(hù)理的權(quán)力,其工作主動(dòng)性和積極性必能提高,我國(guó)護(hù)理事業(yè)必將翻開(kāi)進(jìn)一步發(fā)展的新篇章。
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1．1一般資料
隨機(jī)選取2011年3月—2014年10月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕內(nèi)科收治的患者40例，所有患者均發(fā)生了倫理護(hù)理問(wèn)題，均知情同意；將有嚴(yán)重心理疾病或意識(shí)障礙、其他因素引發(fā)的倫理護(hù)理問(wèn)題等的患者排除在外。40例男28例，女12例；年齡33～72歲，平均（41．2±3．5）歲。另選取我院40名女性護(hù)理人員，年齡22～45歲，平均（32．2±5．2）歲。在職稱(chēng)方面，25名為護(hù)士，13名為護(hù)師，2名為副主任護(hù)師；在學(xué)歷方面，21名為中專(zhuān)，8名為大專(zhuān)，11名為本科及以上。本研究符合我院醫(yī)院倫理學(xué)管理規(guī)定。
1．2方法
收集所有患者的資料、護(hù)理內(nèi)容，統(tǒng)計(jì)護(hù)理倫理問(wèn)題的類(lèi)型，并深入分析其發(fā)生的原因。依據(jù)本院實(shí)際將調(diào)查問(wèn)卷自行制定出來(lái)，對(duì)倫理護(hù)理實(shí)踐應(yīng)用過(guò)程中受調(diào)查護(hù)理人員存在的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。
2結(jié)果
2．1風(fēng)濕內(nèi)科護(hù)理倫理問(wèn)題的患者調(diào)查結(jié)果分析
風(fēng)濕內(nèi)科護(hù)理倫理問(wèn)題的患者調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)隱私部位護(hù)理不當(dāng)26例，合并感染性疾病8例，人文關(guān)懷程度不夠6例，分別占總數(shù)的65．0％、20．0％、15．0％。
2．2風(fēng)濕內(nèi)科護(hù)理倫理問(wèn)題的護(hù)理人員調(diào)查結(jié)果分析
風(fēng)濕內(nèi)科護(hù)理倫理問(wèn)題的護(hù)理人員調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)未熟練掌握基礎(chǔ)倫理護(hù)理知識(shí)19例，面對(duì)倫理問(wèn)題時(shí)做出錯(cuò)誤選擇13例，恐懼患者合并的感染性疾病3例，對(duì)患者未進(jìn)行人文關(guān)懷護(hù)理2例，未對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理1例，其他2例，分別占總數(shù)的47．5％、32．5％、7．5％、5．0％、2．5％、5．0％。
3討論
3．1風(fēng)濕內(nèi)科護(hù)理中倫理護(hù)理問(wèn)題的調(diào)查結(jié)果
本研究結(jié)果表明，風(fēng)濕內(nèi)科護(hù)理倫理問(wèn)題的患者調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)隱私部位護(hù)理不當(dāng)26例，合并感染性疾病8例，人文關(guān)懷程度不夠6例，分別占總數(shù)的65．0％、20．0％、15．0％；風(fēng)濕內(nèi)科護(hù)理倫理問(wèn)題的護(hù)理人員調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)未熟練掌握基礎(chǔ)倫理護(hù)理知識(shí)19例，面對(duì)倫理問(wèn)題時(shí)做出錯(cuò)誤選擇13例，恐懼患者合并的感染性疾病3例，對(duì)患者未進(jìn)行人文關(guān)懷護(hù)理2例，未對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理1例，其他2例，分別占總數(shù)的47．5％、32．5％、7．5％、5．0％、2．5％、5．0％，說(shuō)明風(fēng)濕內(nèi)科護(hù)理中存在倫理護(hù)理問(wèn)題，而這些問(wèn)題對(duì)風(fēng)濕內(nèi)科護(hù)理效果造成了極大程度的制約。
3．2風(fēng)濕內(nèi)科護(hù)理中倫理護(hù)理問(wèn)題發(fā)生的原因
風(fēng)濕內(nèi)科護(hù)理中發(fā)生倫理護(hù)理問(wèn)題的原因可以從以下幾個(gè)方面分析：風(fēng)濕內(nèi)科臨床護(hù)理人員在日常護(hù)理過(guò)程中面對(duì)的患者有女性也有男性，女性患者具有細(xì)膩的心思，因此如果臨床護(hù)理人員沒(méi)有給予其充分的關(guān)注，其就極易產(chǎn)生沒(méi)有得到充分的人文關(guān)懷的感覺(jué)，進(jìn)而引發(fā)護(hù)理倫理問(wèn)題；而男性患者在面對(duì)女性護(hù)理人員時(shí)極易產(chǎn)生遮羞心理，這也在極大程度上增加了護(hù)理倫理問(wèn)題發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。從總體上來(lái)說(shuō)，可以分倫理護(hù)理問(wèn)題為三個(gè)方面：
①隱私護(hù)理問(wèn)題，這一問(wèn)題產(chǎn)生的原因?yàn)榛颊叩恼谛咝睦?，這就將極大的困難帶給了臨床護(hù)理，同時(shí)，由于女性是護(hù)理人員的主體，因此在護(hù)理男性患者的過(guò)程中不可避免會(huì)護(hù)理其，這就極易引發(fā)倫理問(wèn)題；
②臨床護(hù)理人員由于恐懼患者合并疾病的傳染性，因此極易在護(hù)理過(guò)程中采取消極的態(tài)度。發(fā)生這一現(xiàn)象的原因是護(hù)理傳染性疾病并不是風(fēng)濕內(nèi)科護(hù)理人員的護(hù)理重點(diǎn)，因此極易產(chǎn)生恐懼心理，進(jìn)而對(duì)患者進(jìn)行消極護(hù)理；
③人性化倫理問(wèn)題給予在人性化護(hù)理的過(guò)程中產(chǎn)生。
3．3風(fēng)濕內(nèi)科護(hù)理中倫理護(hù)理問(wèn)題的誘發(fā)因素
很多因素均會(huì)對(duì)風(fēng)濕內(nèi)科護(hù)理人員的倫理護(hù)理質(zhì)量造成直接而深刻的影響：
①一些護(hù)理人員沒(méi)有充分掌握護(hù)理倫理的基礎(chǔ)知識(shí)，比如，對(duì)護(hù)理倫理的內(nèi)涵掌握不清，無(wú)法有效辨別可能存在的護(hù)理倫理問(wèn)題；
②一些護(hù)理人員在倫理護(hù)理工作過(guò)程中無(wú)法始終保持積極的態(tài)度，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因?yàn)槠渥陨砣狈^高的護(hù)理水平及素質(zhì)，比如，有消極護(hù)理及護(hù)理恐懼心理等存在；
③在面對(duì)護(hù)理倫理問(wèn)題的過(guò)程中，一些護(hù)理人員缺乏準(zhǔn)確的辨別能力，比如，在臨床醫(yī)生沒(méi)有到場(chǎng)時(shí)，一些護(hù)理人員在面對(duì)兩難選擇的過(guò)程中無(wú)法獨(dú)立判斷，更加無(wú)法以護(hù)理倫理理念為指導(dǎo)做出最佳的選擇等。
3．濕內(nèi)科護(hù)理中倫理護(hù)理問(wèn)題的解決對(duì)策
風(fēng)濕內(nèi)科臨床護(hù)理人員應(yīng)該積極發(fā)揮主觀能動(dòng)性，采取有針對(duì)性的措施將倫理護(hù)理問(wèn)題的發(fā)生率降低到最低限度：
①臨床應(yīng)該依據(jù)本院風(fēng)濕內(nèi)科護(hù)理實(shí)踐的實(shí)際情況對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理倫理意識(shí)進(jìn)行大力的培養(yǎng)，開(kāi)展倫理護(hù)理強(qiáng)化學(xué)習(xí)班，如果護(hù)理人員的倫理護(hù)理意識(shí)較為薄弱，則對(duì)她們進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)，從而有效提升其倫理護(hù)理意識(shí)，也可以在新老護(hù)理人員的帶教實(shí)習(xí)中融入護(hù)理倫理的帶教實(shí)踐，使新入門(mén)的護(hù)理人員以較快的速度對(duì)護(hù)理倫理的精髓進(jìn)行熟練的掌握；
②對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行積極主動(dòng)的引導(dǎo)，使其在面對(duì)倫理問(wèn)題時(shí)做出準(zhǔn)確選擇，由于一些護(hù)理人員的自我抉擇意識(shí)較為薄弱，因此在臨床帶教過(guò)程中應(yīng)該將教學(xué)點(diǎn)設(shè)定為將護(hù)理實(shí)例突出出來(lái)，對(duì)護(hù)理人員舉一反三的能力進(jìn)行著重培養(yǎng)；
③風(fēng)濕內(nèi)科倫理護(hù)理現(xiàn)狀在單純進(jìn)行護(hù)理倫理培訓(xùn)的情況下無(wú)法得到根本的改善，因此將有效的考核及評(píng)價(jià)體系建立起來(lái)同樣具有極為重要的臨床意義；
④將“以人為本”的護(hù)理觀念有效培養(yǎng)起來(lái)，只有這樣才能對(duì)風(fēng)濕內(nèi)科倫理護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行切實(shí)有效的改善并促進(jìn)其顯著提升?，F(xiàn)階段，醫(yī)院應(yīng)該以“以人文本”的護(hù)理觀念為基點(diǎn)制定相關(guān)護(hù)理對(duì)策，促進(jìn)護(hù)理模式的有效改善，從而促進(jìn)護(hù)理倫理問(wèn)題發(fā)生率的極大程度降低，同時(shí)顯著提升護(hù)理人員的倫理意識(shí)及患者對(duì)臨床護(hù)理工作的滿(mǎn)意度；
作者單位：537400北流市廣西北流市人民醫(yī)院科教科
駱書(shū)秀：女，大專(zhuān)，副主任護(hù)師，科長(zhǎng)
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.009
護(hù)理論文是護(hù)理實(shí)踐的總結(jié)，是護(hù)理人員將理論和專(zhuān)業(yè)知識(shí)在實(shí)踐中運(yùn)用的升華，體現(xiàn)護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、理論能力、思維方法及科研創(chuàng)新能力。由于基層護(hù)理人員起點(diǎn)低，認(rèn)為護(hù)理工作簡(jiǎn)單、重復(fù)，加上常常超負(fù)荷工作，外出學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)較少，缺乏寫(xiě)作經(jīng)驗(yàn)，從而妨礙了論文的撰寫(xiě)質(zhì)量。有文獻(xiàn)調(diào)查60%以上的基層護(hù)理人員認(rèn)為論文撰寫(xiě)有困難［1］，認(rèn)為工作太忙的占63.2%，有想法而不知怎樣寫(xiě)的占59.5%［2］。為提高基層護(hù)理人員撰寫(xiě)論文的寫(xiě)作能力，本文就撰寫(xiě)論文相對(duì)固定格式的要領(lǐng)綜述如下。
1護(hù)理論文撰寫(xiě)格式的要領(lǐng)
1.1選題要求選題是論文寫(xiě)作關(guān)鍵的第一步，要注意4個(gè)原則：科學(xué)性、可行性、實(shí)用性、創(chuàng)新性［3］。文題應(yīng)醒目、簡(jiǎn)短明了，好的文題既能高度概括全文內(nèi)容，又能恰當(dāng)反映論文的內(nèi)涵，使讀者迅速獲得全文的中心思想，起到畫(huà)龍點(diǎn)睛的作用。這就是有人常用“題好文一半”來(lái)描述題目的重要性。文題一般不設(shè)副題。
1.2署名的原則論文署名表示成果的所有者，署名是文責(zé)自負(fù)的承諾，愿意承擔(dān)責(zé)任，署名者擁有著作權(quán)的聲明。署名必須是作者的真實(shí)姓名，一般按實(shí)際貢獻(xiàn)大小排列，原則上署名不超過(guò)6人［4］。頁(yè)腳附上工作單位名稱(chēng)、郵編、通訊地址、聯(lián)系電話，以方便編輯部因稿件問(wèn)題如修改、補(bǔ)充資料等和作者聯(lián)系。也便于讀者與作者聯(lián)系，達(dá)到交流學(xué)習(xí)的目的。
1.3摘要摘要是論文的靈魂和縮影，以提供論文內(nèi)容概括為目的的， 不介紹論文的寫(xiě)作背景， 也不加評(píng)論和補(bǔ)充解釋?zhuān)?是簡(jiǎn)明扼要、高度概括文獻(xiàn)核心內(nèi)容的短文［5］。結(jié)構(gòu)式摘要包括目的、方法、結(jié)果和結(jié)論4個(gè)要素，用黑體標(biāo)注醒目使讀者易找到所需內(nèi)容。摘要用第三人稱(chēng)寫(xiě)［6］。在寫(xiě)目的時(shí)一般多用“了解、觀察、探討、總結(jié)、分析”等開(kāi)頭；在寫(xiě)方法時(shí)重點(diǎn)介紹研究對(duì)象、方法、分組和主要觀察指標(biāo)；結(jié)果是摘要的核心部分， 重點(diǎn)寫(xiě)出實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理的結(jié)果；結(jié)論是對(duì)全文內(nèi)容或圍繞摘要中的“目的”下結(jié)論，反映一個(gè)研究課題的價(jià)值，要注意其真實(shí)性、客觀性以及可重復(fù)性。
1.4
關(guān)鍵詞 的選取
關(guān)鍵詞 是專(zhuān)門(mén)為標(biāo)引和檢索文獻(xiàn)的一種人工語(yǔ)言［7］，
關(guān)鍵詞 的選取和標(biāo)引恰當(dāng)與否，直接影響到文章被檢索的概率和被引頻次，甚至關(guān)系到刊物影響因子。因此，應(yīng)選擇能全面反映論文主題、提高文獻(xiàn)檢出率的專(zhuān)業(yè)性規(guī)范化的在文中出現(xiàn)頻率最高的名詞或名詞詞組作為
關(guān)鍵詞 ，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)
關(guān)鍵詞 的出現(xiàn)率在85%以上［7，8］。
關(guān)鍵詞 既可從文章的題名、摘要中選取，也可從正文各級(jí)小標(biāo)題中選取，李華［7］認(rèn)為選取
關(guān)鍵詞 要以全文為依據(jù)，以結(jié)論和摘要為重點(diǎn)，以標(biāo)題為首選。
1.5引言引言是寫(xiě)在論文正文前面的一段短文， 也就是論文的開(kāi)場(chǎng)白，要求有層次感和邏輯性，開(kāi)門(mén)見(jiàn)山，簡(jiǎn)明扼要地介紹論文的寫(xiě)作背景及其密切關(guān)聯(lián)的現(xiàn)狀， 說(shuō)明研究目的和意義，指出存在問(wèn)題，從而提出本文所需解決的問(wèn)題和目標(biāo)。引言對(duì)正文起到提綱挈領(lǐng)和引導(dǎo)閱讀興趣的作用［9］。
1.6臨床資料與方法論文中的數(shù)據(jù)資料來(lái)自于臨床，收集資料時(shí)應(yīng)遵循完整性、時(shí)效性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性4個(gè)原則［10］，因此要說(shuō)明論文臨床資料的出處，包括研究時(shí)間范圍、對(duì)象的一般信息(年齡、性別、職業(yè)、文化程度、病程長(zhǎng)短等)，樣本量、入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，分組是隨機(jī)抽取還是隨意選擇，使用何種統(tǒng)計(jì)分析方法。研究方法中用法要具體到劑量、療程?！胺椒ā辈糠謨H包括研究方案開(kāi)始實(shí)施前的信息，研究過(guò)程中獲得的信息應(yīng)歸入“結(jié)果”部分。
1.7結(jié)果結(jié)果是對(duì)科研設(shè)計(jì)目的的直接回答［11］，常以數(shù)據(jù)或圖表表示。這是論文的核心部分，醫(yī)學(xué)論文要求對(duì)結(jié)果進(jìn)行客觀如實(shí)地報(bào)道，無(wú)論陽(yáng)性和陰性的結(jié)果都交待清楚，避免發(fā)表偏倚。避免就其意義、價(jià)值等問(wèn)題進(jìn)行議論，注意結(jié)果部分不要與討論部分重復(fù)，以免顯得累贅。
1.8討論討論是論文中最難寫(xiě)的部分，是判斷論文水平，衡量作者水平高低的部分，是對(duì)結(jié)果的解釋和理論說(shuō)明。討論的撰寫(xiě)格式可多種多樣，但要遵循的一個(gè)基本原則就是圍繞研究的本身展開(kāi)［12］。可根據(jù)研究的內(nèi)容、結(jié)果、創(chuàng)新點(diǎn)或針對(duì)某一現(xiàn)象、某一數(shù)據(jù)等從理論與事實(shí)方面進(jìn)行展開(kāi)論述，可借助
參考文獻(xiàn)作為論據(jù)證明論點(diǎn)。有學(xué)者［13］認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)論文討論部分應(yīng)注意呼應(yīng)引言、解釋結(jié)果、說(shuō)明偏倚、比較利弊、說(shuō)明結(jié)論實(shí)用性等。
1.9
參考文獻(xiàn)的引用
參考文獻(xiàn)是對(duì)論文、期刊進(jìn)行評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，更是科學(xué)規(guī)范和保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的要求，與正文構(gòu)成一個(gè)完整的整體，能對(duì)正文起到補(bǔ)充和佐證作用［14，15］。作者在寫(xiě)論文引用他人數(shù)據(jù)或觀點(diǎn)時(shí)引用
參考文獻(xiàn)，既體現(xiàn)科學(xué)的繼承性，也是對(duì)他人勞動(dòng)成果的尊重。引用的
參考文獻(xiàn)作者應(yīng)親自閱讀過(guò)，選擇最重要、關(guān)鍵且與論文主題密切相關(guān)的能反映新觀點(diǎn)、新經(jīng)驗(yàn)、新方法、新技術(shù)的文獻(xiàn)為主。有學(xué)者［16］認(rèn)為引用學(xué)術(shù)權(quán)威性高和影響力強(qiáng)的核心、精品、優(yōu)秀等期刊和名家文獻(xiàn)，不僅可增加自身研究的可信度和說(shuō)服力，還可借鑒其研究思路和方法。中國(guó)科學(xué)技術(shù)信息研究所研究表明：
參考文獻(xiàn)越新穎，論文、刊物影響因子越高［17］；引用的文獻(xiàn)一般以近3年為主，5年之前的文獻(xiàn)盡量少引用［15］，以10~15篇為宜［18］，綜述一般20~30篇。規(guī)范著錄
參考文獻(xiàn)既體現(xiàn)論文作者的科學(xué)態(tài)度，也反映該論文的起點(diǎn)和深度，在一定程度影響著論文的質(zhì)量［14，16］。因此，
參考文獻(xiàn)要以GB/T7714－2005《文后
參考文獻(xiàn)著錄規(guī)則》為標(biāo)準(zhǔn)，用阿拉伯?dāng)?shù)字加方括號(hào)用上標(biāo)的形式標(biāo)于引用內(nèi)容的末尾，按正文中的引用次序依次著錄，文獻(xiàn)的前3名作者應(yīng)全部列出，3名以上者在第3名后加逗號(hào)再加“等”［19］，著錄文獻(xiàn)后要逐一核對(duì)以保證其正確性。
1.10志謝作者可把在研究設(shè)計(jì)、資料收集、數(shù)據(jù)分析或稿件準(zhǔn)備方面得到過(guò)幫助的人或單位在中致謝，并描述其作用或貢獻(xiàn)，如“學(xué)術(shù)指導(dǎo)”“審閱研究方案”“統(tǒng)計(jì)學(xué)分析”等。對(duì)資金和物質(zhì)支持者也應(yīng)予以致謝［20］。但必須征得致謝者的同意。
1.11撰寫(xiě)論文的注意事項(xiàng)
1.11.1撰寫(xiě)論文前善于積累收集資料實(shí)踐是獲取知識(shí)、積累經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的重要途徑，也是文章素材來(lái)源的基礎(chǔ)。靈感來(lái)自于對(duì)從事臨床工作的投入和追求，在臨床中注重病人細(xì)小的變化，捕捉每一個(gè)新苗頭，通過(guò)頭腦震蕩法而出現(xiàn)的“一閃念”解決問(wèn)題的方法可能包含有創(chuàng)新內(nèi)涵，要及時(shí)記錄下來(lái)，將會(huì)積累成為撰寫(xiě)論文的第一手資料。通過(guò)閱讀綜述，往往會(huì)收獲包含某個(gè)專(zhuān)題的信息，可采取“滾雪球”的辦法掌握某專(zhuān)題新的進(jìn)展動(dòng)態(tài)［21］。在實(shí)踐中找題材，克服定勢(shì)思維，從新的角度去思考和看待問(wèn)題，尋找新突破，及早帶著問(wèn)題查閱相關(guān)文獻(xiàn)和向?qū)＜艺?qǐng)教，查找理論支持，并付諸于行動(dòng)實(shí)施進(jìn)行臨床觀察。收集資料盡量詳細(xì)記錄，以便于統(tǒng)計(jì)分析其相關(guān)性。
1.11.2撰寫(xiě)技巧“創(chuàng)新”是論文的靈魂，包括新概念、新方法、新技術(shù)、新資料、新發(fā)現(xiàn)、新理論等。初學(xué)者通過(guò)臨摹法和經(jīng)驗(yàn)法等模仿他人文章格式的寫(xiě)作，既是容易掌握寫(xiě)作的方法，又能及時(shí)了解雜志對(duì)書(shū)寫(xiě)格式、表達(dá)方式的要求。書(shū)寫(xiě)論文時(shí)語(yǔ)言表達(dá)準(zhǔn)確，通俗易懂，文字措辭不能模棱兩可，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)。投稿前要認(rèn)真閱讀稿件反復(fù)推敲，有學(xué)者［22］認(rèn)為修改論文后需要通讀2~3遍，投稿前還需反復(fù)朗讀論文校對(duì)3次以上［23］；注重論文的整體布局和論文創(chuàng)新點(diǎn)、亮點(diǎn)的段落，梳理論文的觀點(diǎn)、逐段推敲表述準(zhǔn)確性和科學(xué)性，同時(shí)有必要向?qū)W科帶頭人或?qū)？评蠋熣?qǐng)教。要有較強(qiáng)的時(shí)間意識(shí)，早日發(fā)表可以搶先擁有研究成果，所以論文成文后爭(zhēng)取早日獲得發(fā)表的機(jī)會(huì)。
1.11.3文章字?jǐn)?shù)要求遵照國(guó)際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會(huì)制定的《生物醫(yī)學(xué)期刊投稿的統(tǒng)一要求》(第5版) ［24］一般論著字?jǐn)?shù)在2500~5000字，綜述字?jǐn)?shù)在4000~6000字，病例報(bào)告字?jǐn)?shù)在1000~1500字左右，題目20個(gè)字內(nèi)，結(jié)構(gòu)式摘要(200字左右)，
關(guān)鍵詞 3~10個(gè)，引言200~250個(gè)字［9］。各種刊物對(duì)文章字?jǐn)?shù)、摘要、
關(guān)鍵詞 、
參考文獻(xiàn)數(shù)目均有具體的要求。
2小結(jié)
護(hù)理人員的論文寫(xiě)作能力是科研能力的體現(xiàn)，基層護(hù)理人員未受到系統(tǒng)的培訓(xùn)，其綜合、分析、邏輯、寫(xiě)作能力有所欠缺。但只要不斷學(xué)習(xí)，廣泛閱讀文獻(xiàn)，了解學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)，借助文獻(xiàn)提供的信息和靈感，繼續(xù)思索和總結(jié)，在自己熟悉的實(shí)際工作領(lǐng)域中進(jìn)行創(chuàng)新，或在繼承前人成果的基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新，或在重要節(jié)日領(lǐng)導(dǎo)致辭中提出的研究方向選擇題材［25］。同時(shí)了解論文撰寫(xiě)的格式和技巧，認(rèn)真理順寫(xiě)作論文的思路同樣可以寫(xiě)出立題新穎和格式規(guī)范的稿件。還要注意論文類(lèi)型、格式、提交方式、審稿周期等稿約要求，在撰寫(xiě)論文前事先閱讀目標(biāo)刊物的投稿須知，可提高中稿率。
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符號(hào)互動(dòng)（symbolicinteractionism）理論又稱(chēng)“象征互動(dòng)理論”，它由美國(guó)社會(huì)心理學(xué)家米德(Mead，GeorgeHerbert)最早創(chuàng)立。整體而言，這種理論強(qiáng)調(diào)從心理學(xué)角度來(lái)研究社會(huì)生活，研究社會(huì)中的個(gè)體和群體；同時(shí)它又認(rèn)為，應(yīng)該從互動(dòng)著的個(gè)體的日常環(huán)境中去研究人類(lèi)群體生活。有研究者概括指出，符號(hào)互動(dòng)理論的基本觀點(diǎn)可歸納為以下幾點(diǎn)：（1）事物本身不存在意義，意義是人在與社會(huì)互動(dòng)過(guò)程中賦予的；（2）人在社會(huì)互動(dòng)過(guò)程中，根據(jù)自身對(duì)事物意義的理解來(lái)應(yīng)對(duì)事物；（3）人對(duì)事物意義的理解不是絕對(duì)不變的，而是隨著社會(huì)互動(dòng)的過(guò)程而改變的。[1]在符號(hào)互動(dòng)理論中，符號(hào)是最基本、最核心的概念。所謂“符號(hào)”，是指所有能代表人的某種意義的事物。舉例來(lái)說(shuō)，語(yǔ)言、文字、動(dòng)作、物品、場(chǎng)景，甚至他人的觀點(diǎn)態(tài)度等等，它們都是構(gòu)成人的生活環(huán)境的事物，因此都可以視為一種符號(hào)。一種事物之所以能成為一種符號(hào)，是因?yàn)槿藗冑x予了它某種意義，而這種意義是大家（相關(guān)的人們）所公認(rèn)的。比如，世界各地的人們，基本都會(huì)公認(rèn)“吼叫”（伴有語(yǔ)言的動(dòng)作）使人害怕，而“和藹”（一種態(tài)度）則令人親切。在人類(lèi)所有的符號(hào)系統(tǒng)中，語(yǔ)言可謂是最豐富、最靈活的一種符號(hào)。個(gè)體往往通過(guò)口頭語(yǔ)言、身體語(yǔ)言（包括表情與體態(tài)）等各種語(yǔ)言方式來(lái)傳達(dá)各種意義，從而實(shí)現(xiàn)與他人之間的復(fù)雜交往。此外，物品、社會(huì)情境等也都可以成為重要符號(hào)，比如，校徽是一所學(xué)校的標(biāo)志，國(guó)旗是一個(gè)國(guó)家的象征，紅色的場(chǎng)境則往往跟紅火熱烈、激昂向上、吉祥如意等緊密相連。個(gè)體的行為與活動(dòng)是作為社會(huì)學(xué)研究理論的符號(hào)互動(dòng)論關(guān)注的要點(diǎn)之一。米德的符號(hào)互動(dòng)論將作為個(gè)體的“自我”概念分解為“客我”和“主我”兩個(gè)方面。其中，“客我”是指?jìng)€(gè)體自己采取的一組有組織的他人的態(tài)度，即個(gè)體從他人的態(tài)度和視角出發(fā)觀察和評(píng)價(jià)自己的“自我”，“主我”是有機(jī)體對(duì)他人的態(tài)度做出的反應(yīng)?！翱臀摇蹦苁股鐣?huì)個(gè)體之間通過(guò)符號(hào)互動(dòng)的過(guò)程相互協(xié)調(diào)與合作，并使社會(huì)在個(gè)體多樣化的基礎(chǔ)上保持穩(wěn)定。社會(huì)的行為與活動(dòng)是符號(hào)互動(dòng)理論關(guān)注的另一個(gè)要點(diǎn)。符號(hào)互動(dòng)理論強(qiáng)調(diào)，要了解個(gè)人行為，就必須先了解群體行為。米德的“社會(huì)”概念則與“泛化的他人”概念緊密相關(guān)。在符號(hào)互動(dòng)論者看來(lái)，“泛化的他人”是使個(gè)體獲得自我統(tǒng)一體的有組織的共同體或者社會(huì)群體，即人類(lèi)個(gè)體在其成長(zhǎng)過(guò)程中所必須依賴(lài)的有組織的社會(huì)群體。[2]這種社會(huì)是一種動(dòng)態(tài)的實(shí)體，是經(jīng)由持續(xù)的溝通、互動(dòng)過(guò)程形成的。在這個(gè)共同體或社會(huì)群體中，表意性符號(hào)擔(dān)任著信息溝通的任務(wù)。通過(guò)運(yùn)用符號(hào)，參與者為他人和自己的行動(dòng)賦予意義。
二、表意符號(hào)與師德培訓(xùn)
表意符號(hào)是互動(dòng)與交流的工具，而語(yǔ)言是表意符號(hào)中最重要的符號(hào)。因此，在師德培訓(xùn)中，語(yǔ)言特別是有聲語(yǔ)言就成了最重要的互動(dòng)手段。師德培訓(xùn)中，師德研究專(zhuān)家或教師中的師德模范開(kāi)展的系列“專(zhuān)題演講”“主題宣講”或“我的道德故事”等等，都能起到很好的符號(hào)互動(dòng)作用。無(wú)聲行為、姿態(tài)、肢體動(dòng)作、個(gè)人態(tài)度等等，也是符號(hào)。舉例來(lái)說(shuō)，尊重是一種態(tài)度，是表意的符號(hào)。有不少的師德培訓(xùn)者與教育管理者都說(shuō)：尊重教師是最好的師德培訓(xùn)。在筆者參加的“國(guó)培計(jì)劃（2013）師德培訓(xùn)者研修項(xiàng)目”中，培訓(xùn)者創(chuàng)造性地將參訓(xùn)教師安排到中小學(xué)一線給中小學(xué)教師進(jìn)行“師德宣講”，讓參訓(xùn)教師受到了專(zhuān)家般的尊重，除了接受培訓(xùn)的一線中小學(xué)教師受到師德培訓(xùn)的感染外，參訓(xùn)教師本身也得到了一種很好的能力鍛煉并在師德方面得到了提升。[3]順此，我們可以推理得出，師德培訓(xùn)者的一言一行、一舉一動(dòng)，對(duì)參訓(xùn)教師來(lái)說(shuō)，都是表意的符號(hào)。符號(hào)互動(dòng)理論為我們找到了“表意的態(tài)度”這種符號(hào)被運(yùn)用到師德培訓(xùn)中，并能起到良好效果的理論依據(jù)。情境也是一種很好的表意符號(hào)。在符號(hào)互動(dòng)理論中，情境是指人們?cè)谛袆?dòng)之前所面對(duì)的情況或場(chǎng)景，包括作為行動(dòng)主體的人、角色關(guān)系、人的行為、時(shí)間、地點(diǎn)和具體場(chǎng)合等。實(shí)際上，任何具有意義的符號(hào)只有在一定的情境之中，才能確切地表示出其意義，因此人們也總是將上述種種因素進(jìn)行組合以表達(dá)自己的意義。事實(shí)上，人們只有將符號(hào)視為一個(gè)整體的系統(tǒng)，或者在一定背景下去理解符號(hào)，才能真正領(lǐng)會(huì)其中的涵義。通過(guò)對(duì)符號(hào)進(jìn)行主觀解釋并賦予意義，人際間的相互交流溝通才得以實(shí)現(xiàn)。在師德培訓(xùn)中，我們特別要注意運(yùn)用好情境。當(dāng)前的師德培訓(xùn)，經(jīng)常讓學(xué)員走進(jìn)有德育特色的中小學(xué)，或參觀、或聽(tīng)課、或交流。讓中小學(xué)本身的情境作用得以發(fā)揮的“田野學(xué)習(xí)”，成了師德培訓(xùn)中深受學(xué)員歡迎的方式?！皣?guó)培計(jì)劃（2013）師德培訓(xùn)者研修班”讓100位學(xué)員到特殊教育學(xué)校，跟聾人孩子一起聽(tīng)課、一起活動(dòng)，跟特殊教育學(xué)校的教師一起交流。通過(guò)活動(dòng)與交流，很多學(xué)員知道了聾人孩子學(xué)習(xí)的不易，了解到特殊教育學(xué)校老師的工作艱辛與愛(ài)崗敬業(yè)。所有這些，都讓參與“田野學(xué)習(xí)”的參訓(xùn)教師心靈受到極大震撼，甚至?xí)诮涣鬟^(guò)程中哽咽落淚。這種直抵學(xué)員內(nèi)心的師德培訓(xùn)，使學(xué)員在心靈震撼中得到師德提升。筆者參與協(xié)助設(shè)計(jì)的華南師大“廣州市花都區(qū)小學(xué)德育副校長(zhǎng)高級(jí)研修班”“走進(jìn)中山”活動(dòng)，班上全體41位學(xué)員分兩天分別走進(jìn)中山市西廠小學(xué)與云衢小學(xué)，現(xiàn)場(chǎng)觀摩了云衢小學(xué)學(xué)生的籃球操表演、花式籃球表演及雙扇舞的大型千人展演活動(dòng)。孩子們熟練而整齊劃一的優(yōu)美動(dòng)作，師生們進(jìn)退場(chǎng)時(shí)良好的精神面貌與在整體過(guò)程中所體現(xiàn)出的高尚道德水準(zhǔn)，震撼著每一個(gè)研修班學(xué)員們的心靈。孩子們優(yōu)美的表演，就是最好的德育情境，打動(dòng)了學(xué)員們的心。而西廠小學(xué)的特色大課間現(xiàn)場(chǎng)展示活動(dòng)中，鐵環(huán)叮當(dāng)、長(zhǎng)繩舞動(dòng)、風(fēng)箏嘩啦啦、花樣橡皮筋翻飛、拳打沙包、彩棒彩球交相飛舞……寬闊的操場(chǎng)成了學(xué)生歡樂(lè)的海洋，他們?cè)诳鞓?lè)中成長(zhǎng)。學(xué)生們還在快樂(lè)中學(xué)會(huì)了愛(ài)，他們更愛(ài)同學(xué)，更愛(ài)班級(jí)，更愛(ài)學(xué)校。在這里，師生的快樂(lè)活動(dòng)場(chǎng)景成為了一種表意符號(hào)，學(xué)生與學(xué)生、學(xué)生與教師之間互相感染，通過(guò)無(wú)形的個(gè)體與個(gè)體的符號(hào)互動(dòng)對(duì)話，學(xué)生與學(xué)生、教師與學(xué)生、研修班學(xué)員與該校學(xué)生、該校教師與研修班學(xué)員的情感，互相產(chǎn)生著正面的積極影響。在這里，情境作為一種符號(hào)在其中發(fā)揮著獨(dú)特的作用，因而情境對(duì)研修班的學(xué)員們來(lái)說(shuō)，通過(guò)賦予良好情境可以達(dá)到催人奮進(jìn)的積極意義，通過(guò)情境感染與對(duì)情境的內(nèi)悟，促其師德水平得到提升。現(xiàn)代媒體技術(shù)的發(fā)展，讓文字、圖片、音樂(lè)、電影、網(wǎng)絡(luò)等等也都成為了表意的符號(hào)。由此提示我們，師德培訓(xùn)就要大力通過(guò)讀書(shū)看文、參觀看圖片展覽、聽(tīng)音樂(lè)、看電影、網(wǎng)絡(luò)交流、同伴互助等等形式來(lái)完成。“國(guó)培計(jì)劃（2013）師德培訓(xùn)者研修班”進(jìn)行經(jīng)典教育電影賞析，不愧為現(xiàn)代媒體技術(shù)與師德培訓(xùn)形式的巧妙運(yùn)用[4]。符號(hào)互動(dòng)理論所指的符號(hào)，其形式是多樣的，因此，在師德培訓(xùn)過(guò)程中，我們還需要?jiǎng)?chuàng)造性地創(chuàng)設(shè)與運(yùn)用多種多樣的符號(hào)，通過(guò)各種符號(hào)互動(dòng)，師德培訓(xùn)的形式也會(huì)越來(lái)越豐富。
三、“自我”的充實(shí)與師德的實(shí)現(xiàn)
作為教書(shū)育人的教師，他們是學(xué)生的行為楷模，對(duì)其師德要求自然是高標(biāo)準(zhǔn)的。教師們要教給下一代人在社會(huì)生活中的基本道德規(guī)范，這就要求教師自身先要具有優(yōu)良道德，即“要給學(xué)生一碗水，教師自己先有一桶水”。由此來(lái)看，教師的高尚師德在某種程度上似乎是被逼出來(lái)的。但高尚師德到底是怎樣形成的？米德的符號(hào)互動(dòng)理論可以較好地解釋這一問(wèn)題。米德認(rèn)為，“自我”是社會(huì)的產(chǎn)物，是“主我”與“客我”互動(dòng)的結(jié)果，其重要特征是它能夠把自己作為對(duì)象，反觀自身，自己與自己交流。這種反思功能是人類(lèi)所獨(dú)有的?！爸魑摇笔恰坝袡C(jī)體對(duì)他人態(tài)度的反應(yīng)”，是“他在自己的行動(dòng)中針對(duì)某種社會(huì)情境做出的反應(yīng)”；“客我”是“有機(jī)體自己采取的一組有組織的他人的態(tài)度”，“他人的態(tài)度構(gòu)成了有組織的客我，然后有機(jī)體作為一個(gè)主我對(duì)之反應(yīng)”。人類(lèi)的每個(gè)行動(dòng)都開(kāi)始于“主我”的沖動(dòng)，然后很快地受控于“客我”。對(duì)教師來(lái)說(shuō)，當(dāng)學(xué)生不聽(tīng)話時(shí)，“主我”想體罰學(xué)生，但“客我”告誡“主我”體罰學(xué)生是不行的。這里“主我”與“客我”完成了內(nèi)部對(duì)話，“主我”受控于“客我”，最終教師沒(méi)有體罰學(xué)生，“客我”就成了一種師德規(guī)范，教師的“自我”通過(guò)“主我”與“客我”以?xún)?nèi)部語(yǔ)言作為符號(hào)互動(dòng)的方式得以實(shí)現(xiàn)，教師的師德得以形成。再如，當(dāng)教師發(fā)現(xiàn)學(xué)生在課堂上起哄時(shí)，“主我”就想發(fā)火批評(píng)這些學(xué)生，但“客我”意識(shí)到批評(píng)不一定起到良好效果。這時(shí)，“主我”與“客我”之間就出現(xiàn)了分歧，它們就會(huì)以“是批評(píng)學(xué)生還是不批評(píng)學(xué)生？是不是我備課不充分？是我講課的方式方法出了問(wèn)題？還是學(xué)生背后有什么原因？”等等問(wèn)題開(kāi)展內(nèi)部對(duì)話。教師通過(guò)多次“主我”與“客我”的內(nèi)部對(duì)話，“自我”越來(lái)越完善，師德系統(tǒng)也就慢慢形成了。又如，碰到學(xué)員在師德培訓(xùn)的課堂上昏昏欲睡時(shí)，培訓(xùn)者之“主我”內(nèi)在的沖動(dòng)想怒罵這些萎靡不振的學(xué)員，但培訓(xùn)者之“客我”很清楚用罵的方式在這個(gè)時(shí)候或許不能真正起作用，這時(shí)候，“主我”更多地是服從于“客我”，“主我”與“客我”之間在個(gè)體內(nèi)部形成了一次對(duì)話。當(dāng)我們進(jìn)行自我評(píng)價(jià)、自我辯論、自我贊美、自我責(zé)備時(shí)，我們實(shí)質(zhì)上是在與一個(gè)“內(nèi)部的人”對(duì)話。米德認(rèn)為，“主我”與“客我”的經(jīng)常性對(duì)話與相互作用，形成了“自我”。對(duì)于教師而言，“自我”對(duì)話的德育就是道德意識(shí)、道德實(shí)踐以及道德學(xué)習(xí)活動(dòng)的反思，是教師對(duì)個(gè)體過(guò)去道德生活經(jīng)歷的追問(wèn)與對(duì)他人道德生活要求的探究，教師內(nèi)心的矛盾與道德困惑促使他盡可能地調(diào)整自己的道德態(tài)度，使矛盾逐步緩解，“自我”不斷地得到充實(shí)與發(fā)展。這樣，高尚的師德就慢慢地形成了。
四、“泛化的他人”與師德的發(fā)展
為了讓護(hù)理學(xué)生能順利進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，開(kāi)展形式多樣的實(shí)習(xí)前的教育，使學(xué)生做好心理、生理上的準(zhǔn)備。
1.1選擇實(shí)習(xí)基地護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)的實(shí)踐性很強(qiáng)，規(guī)范化的實(shí)習(xí)基地對(duì)于培養(yǎng)基礎(chǔ)理論扎實(shí)、動(dòng)手能力強(qiáng)、職業(yè)素質(zhì)高、具有一定教學(xué)和科研能力的護(hù)理人才非常重要。我院的實(shí)習(xí)基地必須是教學(xué)醫(yī)院或規(guī)模較大、科室齊全、設(shè)備精良、患者較多、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的二級(jí)甲等以上的綜合性醫(yī)院。本著以人為本的教育理念和便于學(xué)生就業(yè)，我院實(shí)踐教學(xué)地點(diǎn)是由學(xué)校安排和自我聯(lián)系相結(jié)合的方式進(jìn)行，為保證實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，我院嚴(yán)格按照學(xué)?！蛾P(guān)于畢業(yè)實(shí)習(xí)生自己聯(lián)系實(shí)習(xí)單位的若干規(guī)定》進(jìn)行實(shí)習(xí)點(diǎn)的審核把關(guān)。
1.2重視實(shí)習(xí)前教育在護(hù)生實(shí)習(xí)前，我院各部門(mén)分工合作，密切配合，全方位對(duì)護(hù)生加強(qiáng)教育，著重對(duì)其進(jìn)行思想品德、組織紀(jì)律、職業(yè)道德等教育。如開(kāi)設(shè)護(hù)理倫理學(xué)、護(hù)士禮儀訓(xùn)練、溝通技巧、怎樣當(dāng)好實(shí)習(xí)生、如何撰寫(xiě)護(hù)理科研論文、如何防止醫(yī)療差錯(cuò)事故、如何防范臨床醫(yī)療糾紛等專(zhuān)題講座；召開(kāi)實(shí)習(xí)前動(dòng)員大會(huì)，組織學(xué)習(xí)學(xué)?！皩?shí)習(xí)管理規(guī)定”，“實(shí)習(xí)計(jì)劃與實(shí)綱”、“本科生學(xué)士學(xué)位論文管理辦法”、“實(shí)習(xí)醫(yī)院簡(jiǎn)介”、邀請(qǐng)附屬醫(yī)院的優(yōu)秀護(hù)士介紹愛(ài)崗敬業(yè)的先進(jìn)事跡、舉辦往屆優(yōu)秀實(shí)習(xí)生的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告會(huì)、實(shí)會(huì)、“做合格實(shí)習(xí)生”討論會(huì)等，使護(hù)生消除緊張的情緒，對(duì)醫(yī)院的工作環(huán)境和工作要求有所了解，放下思想包袱，做好實(shí)習(xí)的充分準(zhǔn)備，愉快地進(jìn)入畢業(yè)實(shí)習(xí)。這些措施對(duì)護(hù)生圓滿(mǎn)完成實(shí)習(xí)任務(wù)無(wú)疑起到了重要作用。
1.3強(qiáng)化護(hù)生實(shí)習(xí)前的技能訓(xùn)練為了保證護(hù)理質(zhì)量，滿(mǎn)足患者的需求，各家實(shí)習(xí)醫(yī)院都將對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行上崗前考核。為了讓護(hù)生能夠迅速適應(yīng)臨床實(shí)踐。在我校實(shí)訓(xùn)中心對(duì)護(hù)生實(shí)習(xí)前進(jìn)行66學(xué)時(shí)的強(qiáng)化技能培訓(xùn)。實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目有：血壓測(cè)定和記錄、無(wú)菌技術(shù)基本操作、肌肉注射、靜脈輸液、鋪床法、導(dǎo)尿術(shù)、穿隔離衣、戴無(wú)菌手套、鼻導(dǎo)管吸氧法、鼻飼法、口腔護(hù)理、超聲霧化療法、生理反射檢查法、肝脾觸診檢查法、骨盆外測(cè)量、復(fù)蘇術(shù)等。在教學(xué)中要求學(xué)生注意動(dòng)作的準(zhǔn)確與規(guī)范、動(dòng)作的熟練速度、動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，強(qiáng)化“三查七對(duì)”、無(wú)菌觀念等醫(yī)療護(hù)理制度。教師隨時(shí)糾正學(xué)生的錯(cuò)誤，必要時(shí)進(jìn)行示范。最后進(jìn)行逐項(xiàng)考核，合格者才能獲得實(shí)習(xí)資格，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。
2過(guò)程控制
實(shí)踐教學(xué)過(guò)程管理是事關(guān)整個(gè)護(hù)理教學(xué)教學(xué)的質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是重中之中的環(huán)節(jié)。護(hù)理學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)就如何加強(qiáng)實(shí)習(xí)生管理多次開(kāi)會(huì)研討，制定了符合本院特點(diǎn)的管理辦法。加強(qiáng)與臨床各實(shí)習(xí)點(diǎn)聯(lián)系是了解學(xué)生完成畢業(yè)實(shí)習(xí)情況，掌握實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的重要手段，同時(shí)也是改進(jìn)完善理論教學(xué)的重要途徑。
2.1與臨床各實(shí)習(xí)點(diǎn)保持緊密聯(lián)系，強(qiáng)化醫(yī)院的教學(xué)意識(shí)，共同完成實(shí)踐教學(xué)工作在學(xué)生進(jìn)入實(shí)習(xí)點(diǎn)前由實(shí)向?qū)嵙?xí)醫(yī)院呈遞我?！镀胀ū緦?zhuān)科生實(shí)習(xí)管理規(guī)定》、《實(shí)習(xí)計(jì)劃與實(shí)綱》、《本科生學(xué)士學(xué)位論文管理辦法》、實(shí)習(xí)學(xué)生名單，學(xué)校和醫(yī)院就共同的責(zé)任要達(dá)成協(xié)議，合作制定出一系列臨床學(xué)習(xí)環(huán)境的標(biāo)準(zhǔn)、輪轉(zhuǎn)計(jì)劃及考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)護(hù)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、工作紀(jì)律、護(hù)理知識(shí)及技能進(jìn)行嚴(yán)格考核，從而為護(hù)生在臨床學(xué)習(xí)階段創(chuàng)造良好的條件。
2.2制定實(shí)習(xí)醫(yī)院的巡查制度我院領(lǐng)導(dǎo)親自帶隊(duì)，和教學(xué)管理人員及班主任一起到實(shí)習(xí)醫(yī)院走訪醫(yī)教科、護(hù)理部，到科室對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行檢查和慰問(wèn)。建立巡查記錄本，記錄各實(shí)習(xí)醫(yī)院學(xué)生實(shí)習(xí)期間的出勤、表現(xiàn)情況和完成實(shí)踐教學(xué)情況，包括在實(shí)習(xí)帶教師生間的評(píng)價(jià)和出現(xiàn)的問(wèn)題。因我院有大量在外地實(shí)習(xí)的學(xué)生，為了防止實(shí)習(xí)管理失控，我院對(duì)各散在實(shí)習(xí)醫(yī)院通過(guò)、電話、個(gè)別實(shí)習(xí)點(diǎn)實(shí)地檢查的形式進(jìn)行跟蹤檢查，了解學(xué)生實(shí)習(xí)情況，確保外地學(xué)生保質(zhì)保量完成實(shí)習(xí)計(jì)劃。
2.3實(shí)習(xí)情況匯報(bào)制度實(shí)行實(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)每周向醫(yī)院護(hù)理部進(jìn)行一次工作匯報(bào)；每月向?qū)W校進(jìn)行一次實(shí)習(xí)工作匯報(bào)。各醫(yī)院實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師（班主任）組織召開(kāi)實(shí)習(xí)生及帶教老師座談會(huì)，并向?qū)W院教學(xué)管理人員匯報(bào)實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)情況，使學(xué)校能夠及時(shí)掌握實(shí)習(xí)情況，對(duì)前段時(shí)間的實(shí)習(xí)情況進(jìn)行總結(jié)，表?yè)P(yáng)先進(jìn)，分析存在的問(wèn)題，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)提出改進(jìn)意見(jiàn)，讓實(shí)習(xí)生討論、制訂相應(yīng)的整改措施。
對(duì)少陰人有益的食品如狗肉、雞肉、蜂蜜等，對(duì)少陽(yáng)人是有害的。少陽(yáng)人為熱多體質(zhì)，故辣椒、生姜、蒜、胡椒等辛辣有刺激性的調(diào)味品和雞肉、羊肉、狗肉、人參、蜂蜜等是不符合于少陽(yáng)人體質(zhì)的。又因素體常表現(xiàn)為陰虛體質(zhì)，故補(bǔ)陰的食品是很有必要的。如啤酒、綠豆、大麥、小豆、豬肉、雞蛋、鴨肉、玉米、白菜、黃瓜、南瓜、香瓜、香蕉等飲食很適合于少陽(yáng)人的。而熱性食物如生姜、胡椒、雞肉、辣椒應(yīng)盡量避免，以免火上加油。有害食品有酒、雞肉、牛肉、蘋(píng)果、牛奶、花生、獐肉。
太陽(yáng)人易患疾病是噎嗝、反胃之病，因此忌辛熱食物宜清淡飲食，對(duì)太陽(yáng)人是很適合的。飲食類(lèi)有柿、櫻桃、松、麥、蛤、蕨、葡萄、白菜、生菜、木瓜、魷魚(yú)、明太魚(yú)、蝦類(lèi)、五加皮茶等。太陽(yáng)人肝之機(jī)能恒不足，故盡量避免多攝入高蛋白食物而加重肝臟負(fù)擔(dān)。有害食品有豬肉、辣椒、雪糖、石首魚(yú)。太陽(yáng)人適合低脂肪、清淡飲食，而且冷食比熱食更適合于其體質(zhì)的。如芥麥、冷面、螃蟹、葡萄、獼猴桃、柿子、櫻桃等為適宜食品。
太陰人肺小而肝大，其肺為溫臟，肝為涼臟，多為肥胖體質(zhì)，多濕多痰，血濁氣澀，故易患高血壓、中風(fēng)等疾病。刺激性食品和高脂肪食品如雞肉、狗肉、豬肉、人參茶、生姜、蜂蜜等應(yīng)盡量避免為好。太陰人適合飲食有杏、梨、茄子、胡桃、雪糖、西瓜、大豆、小麥、豆腐、牛肉、牛乳、鯖魚(yú)、海菜、昆布、五味子、大麥、地瓜、明卵、海帶、甘栗、蘿卜、桔梗、沙參、蕨菜等。要多運(yùn)動(dòng)、勤洗澡、多發(fā)汗，多食用粗纖維，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣是非常重要的。太陰人喜歡吃牛肉、魚(yú)類(lèi)及厚味飲食，平素就多食。太陰人形體多肥胖，而且有“多食家”之稱(chēng)。所以即使是太陰人飲食，亦不宜多食而造成肥胖。有害食品有豬肉、雞肉、白菜、蘋(píng)果、雞蛋、山羊肉等。
飲食療法是糖尿病的基礎(chǔ)治療措施。它能節(jié)約體內(nèi)胰島素用量，減輕胰臟負(fù)擔(dān)。肥胖及輕癥、無(wú)癥狀患者，單靠飲食療法，就可以控制病情。病情較重及胰島素依賴(lài)性患者，在用藥同時(shí)，必須配合飲食療法，才能防止病情惡化。在體內(nèi)吸收糖需要胰島素，吸收蛋白質(zhì)也同樣需要胰島素。于是吃的越多，越胖，需要胰島素越多?！端貑?wèn)•奇病論篇》曰:“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人中滿(mǎn)，故其上溢轉(zhuǎn)為消渴?！边@就是說(shuō):長(zhǎng)期過(guò)食肥甘醇酒厚味或肥胖之人(在四象人中以太陰人為多)胰島素消耗增多，糖分聚積，易積熱內(nèi)生，化燥傷津，發(fā)為消渴。再一方面，運(yùn)動(dòng)可以減輕體重，減少胰島素需要量，以幫更好的控制糖尿病。故對(duì)太陰人糖尿病，應(yīng)避免多食、運(yùn)動(dòng)不足、肥胖及體內(nèi)增加胰島素的因素，采用“八分飽、多運(yùn)動(dòng)”為其治療原則。
