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時(shí)間：2023-03-16 16:27:44
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論文摘要:課程管理權(quán)的變革是課程改革中一個(gè)至關(guān)重要的問(wèn)題。課程管理權(quán)涉及課程的設(shè)里權(quán)、課程內(nèi)容的選擇權(quán)、課程的組織權(quán)以及課程的評(píng)價(jià)權(quán)等一系列問(wèn)題。當(dāng)代課程改革中這些權(quán)力的變革無(wú)不與知識(shí)觀的變革有著密切的關(guān)系。后現(xiàn)代知識(shí)觀時(shí)現(xiàn)代知識(shí)觀的挑戰(zhàn)構(gòu)成了其中這些權(quán)力演變的重要理論基拙。從知識(shí)觀演變的角度出發(fā)來(lái)審視當(dāng)前語(yǔ)文課程管理權(quán)的變革，無(wú)疑具有重要的理論意義和實(shí)踐意義。
作為課程的一個(gè)重要門(mén)類(lèi)，語(yǔ)文在中國(guó)教育史上一直居于絕對(duì)的主流地位。而中國(guó)語(yǔ)文教育的發(fā)展軌跡也與人們的知識(shí)觀息息相關(guān)。其中現(xiàn)代知識(shí)觀與后現(xiàn)代知識(shí)觀對(duì)語(yǔ)文教學(xué)改革影響極其巨大。
一、兩種知識(shí)觀的比較
近代知識(shí)觀呈現(xiàn)出客觀性、中立性、確定性、普遍性等特征。建立在上述特征基礎(chǔ)上的近代知識(shí)觀念呈現(xiàn)出強(qiáng)烈的獨(dú)斷性和專(zhuān)斷性。
1.客觀性、中立化的知識(shí)觀念排除了認(rèn)識(shí)主體在知識(shí)生成過(guò)程中的地位。真理成為了一種單純的符合論，只有與外在客觀本質(zhì)相符合的認(rèn)識(shí)才能被視作真理。無(wú)疑，這種知識(shí)觀念假定了一個(gè)超驗(yàn)本質(zhì)領(lǐng)域的存在，它是紛繁復(fù)雜的現(xiàn)象背后隱藏著的永恒不變的本質(zhì)。這樣真理的獲得無(wú)非是一種鏡式的反映過(guò)程。
絕對(duì)主義真理觀念必然導(dǎo)致專(zhuān)斷主義和精英主義意識(shí)。客觀化的真理觀念要求真理的“發(fā)現(xiàn)者”祛除掉價(jià)值關(guān)切，以完全中立化的立場(chǎng)來(lái)客觀地認(rèn)識(shí)世界，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)象背后的本質(zhì)。然而，蕓蕓眾生卻難以擺脫自身的一己私利和偏見(jiàn)。這樣，真理的掌握大權(quán)便責(zé)無(wú)旁貸地落到了社會(huì)少數(shù)精英身上。精英主義的真理意識(shí)排斥了普通民眾對(duì)真理的分有權(quán)利。在絕對(duì)主義真理觀念之下，現(xiàn)實(shí)社會(huì)分化成為全知的圣人與無(wú)知的民眾之分。在此，具有嘲諷意味的事情出現(xiàn)了:主張客觀性、中立化的絕對(duì)主義真理觀卻受到了權(quán)力等級(jí)話(huà)語(yǔ)的無(wú)情浸染。也正因?yàn)榻^對(duì)主義真理觀念的虛偽性，后結(jié)構(gòu)主義者?？抡J(rèn)為知識(shí)是與權(quán)力控制分不開(kāi)的。亦即“任何時(shí)期的·知識(shí)型’同時(shí)就是權(quán)力機(jī)制”?；诂F(xiàn)代知識(shí)觀的客觀性、中立性、確定性、普遍性等特征，后現(xiàn)代知識(shí)觀明確提出反價(jià)值中立性、反本質(zhì)主義、反唯科學(xué)主義原則。
2、后現(xiàn)代主義認(rèn)為科學(xué)是與利益、權(quán)力密切相關(guān)的，科學(xué)甚至已經(jīng)成為了意識(shí)形態(tài)。美國(guó)后現(xiàn)代主義哲學(xué)家大衛(wèi)·格里芬認(rèn)為，社會(huì)對(duì)科學(xué)造成的影響是實(shí)質(zhì)性的。他指出:“科學(xué)是一個(gè)相當(dāng)偏私的參與者，利用自己的地位使某些社會(huì)、政治和經(jīng)濟(jì)力量合法，而使另一些力量非法。法國(guó)后現(xiàn)代主義思想家?？聞t認(rèn)為，科學(xué)與權(quán)力之間具有一種內(nèi)在的互動(dòng)關(guān)系:科學(xué)亦施行權(quán)力，權(quán)力亦能產(chǎn)生知識(shí)。“科學(xué)同樣也施行權(quán)力，這些權(quán)力迫使你說(shuō)某些話(huà)”?？茖W(xué)和權(quán)力相互交織，所謂的科學(xué)價(jià)值中立只不過(guò)是人們一廂情愿的事情。
后現(xiàn)代主義認(rèn)為，現(xiàn)代知識(shí)觀力圖建構(gòu)一種總體性的知識(shí)，但這種努力有近乎癡情妄想。它認(rèn)為，外在世界處于一種破碎的狀態(tài)，“我們今天生活在一個(gè)客體支離破碎的時(shí)代，那些構(gòu)筑世界的磚塊業(yè)已土崩瓦解……我們不再相信有什么曾經(jīng)一度存在過(guò)的原始總體性，也不相信在未來(lái)的某個(gè)時(shí)刻有一種終極總體性在等待著我們”。不僅如此，主體也在經(jīng)歷著一個(gè)碎裂過(guò)程，沒(méi)有任何恒久的、穩(wěn)定的東西存在，一切都是短暫的。這表明，試圖依靠被肢解的主體在支離破碎的世界當(dāng)中尋求內(nèi)在本質(zhì)的努力都將不可避免的失敗。
這樣，在后現(xiàn)代主義知識(shí)觀看來(lái)，沒(méi)有什么西是確定的、一成不變的，沒(méi)有什么東西具有絕對(duì)的權(quán)威。所謂的權(quán)威、圣賢都不過(guò)是人們一廂情愿主觀杜撰出來(lái)的東西而已。在當(dāng)代課程改革中，這種知識(shí)觀反映得異常明顯。通過(guò)課程選擇權(quán)與評(píng)價(jià)權(quán)的變化，我們從中可以看到其內(nèi)部隱含著的知識(shí)觀的變革。
二、課程選擇權(quán):由“封閉”到“開(kāi)放”
歷史發(fā)展到今天，人類(lèi)已經(jīng)積累了大量的知識(shí)，這些知識(shí)是學(xué)校課程得以形成的重要基礎(chǔ)。但是并不是所有的知識(shí)都可以進(jìn)人到課程當(dāng)中去，這是因?yàn)?，課程是知識(shí)中的精華部分，進(jìn)人課程的知識(shí)必須經(jīng)過(guò)一定的選擇和過(guò)濾，也就是說(shuō)，只有符合一定標(biāo)準(zhǔn)的知識(shí)才能進(jìn)人到課程體系當(dāng)中去。但是，究竟什么樣的知識(shí)最有價(jià)值?不同的知識(shí)觀對(duì)此有著不同的看法，這也就導(dǎo)致了課程選擇標(biāo)準(zhǔn)的差異性。
課程選擇問(wèn)題主要圍繞以下幾個(gè)方面進(jìn)行開(kāi)來(lái)的:(1}誰(shuí)擁有課程選擇的權(quán)力?(2)課程選擇的標(biāo)準(zhǔn)是什么?(3)課程的選擇范圍有多大?遵循上述思路，我們也可以從兩個(gè)方面對(duì)這次語(yǔ)文課程改革進(jìn)行追問(wèn):(1)語(yǔ)文課程的設(shè)置主體有什么變化?(2)語(yǔ)文課程內(nèi)容的選擇向度有什么變化?
(一)課程設(shè)置主體:由“國(guó)家壟斷”格局，轉(zhuǎn)為多層次共同開(kāi)發(fā)課程的新模式
在我國(guó)傳統(tǒng)的教育管理體制中，國(guó)家在語(yǔ)文課程的制定中扮演的是主導(dǎo)性角色。1985年前，我國(guó)基礎(chǔ)課程教材建設(shè)，基本上采用的是國(guó)家統(tǒng)一管理的單一模式，全國(guó)實(shí)行統(tǒng)一的教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)大綱和教材。這種全國(guó)上下“大一統(tǒng)”的局面盡管有利于國(guó)家對(duì)教育的控制，但很難適應(yīng)各個(gè)地區(qū)的差異，造成了實(shí)際教學(xué)中的很多困難。
針對(duì)這種情況，在原國(guó)家教委1992年頒布的《義務(wù)教育全日制小學(xué)、初級(jí)中學(xué)課程計(jì)劃(試行)》中首次提出了“國(guó)家安排課程”和竺地方安排課程”，實(shí)現(xiàn)了建國(guó)以來(lái)課程管理政策的較大突破。但地方安排課程的比例依然很小，留給各地管理課程的余地還不大。以1992年的《九年義務(wù)教育全日制小學(xué)初中課程計(jì)劃》為例，在整個(gè)義務(wù)教育階段中，“國(guó)家課程”達(dá)9 458課時(shí)，占總課時(shí)(10 162課時(shí))的93.1%，“地方安排課時(shí)”只有704課時(shí)，僅占總課時(shí)的6. 9%，而學(xué)校安排課程則完全沒(méi)有。也就是說(shuō)，盡管80年代以后，國(guó)家對(duì)課程設(shè)置的權(quán)限有所放松，但是地方與學(xué)校的參與仍然是微乎其微的，國(guó)家仍然占據(jù)了絕對(duì)的主導(dǎo)地位。
在教育部頒發(fā)的《基礎(chǔ)教育課程改革綱要》(教基[2001]17號(hào))中，對(duì)課程管理的“國(guó)家主導(dǎo)”模式進(jìn)行了較大改動(dòng)，而是突出強(qiáng)調(diào)國(guó)家、地方、學(xué)校三級(jí)課程管理，并且明確規(guī)定了各級(jí)管理者的任務(wù)，即教育部主要負(fù)責(zé)總體規(guī)劃基礎(chǔ)教育課程，地方則擬訂國(guó)家課程的實(shí)施計(jì)劃，規(guī)劃地方課程，而學(xué)校則獲得了明確的課程開(kāi)發(fā)的權(quán)利:“學(xué)校在執(zhí)行國(guó)家課程和地方課程時(shí)，應(yīng)視當(dāng)?shù)厣鐣?huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的具體情況，結(jié)合本校的傳統(tǒng)和優(yōu)勢(shì)、學(xué)生的興趣和需要，開(kāi)發(fā)或選用適合本校的課程”。
我們可以看出，這次的語(yǔ)文課程改革非常注重打破語(yǔ)文課程設(shè)置的一元化，賦予了地方和學(xué)校課程開(kāi)發(fā)及管理的權(quán)力，力圖讓多種力量參與其中，以求設(shè)計(jì)出符合教育實(shí)際的語(yǔ)文課程。
文課程改革的這些舉措表明，地方和學(xué)校正在由課程設(shè)置的“象征性主體”轉(zhuǎn)向“參與性主體”，語(yǔ)文課程的設(shè)置正在由“完全國(guó)家課程”走向“國(guó)家課程、地方課程、校本課程”共存的格局。當(dāng)然，在課程設(shè)置的三個(gè)主體之間的權(quán)力不是同等的，地方課程和校本課程必須符合國(guó)家的宏觀課程政策。
(二)課程內(nèi)容選擇:從單一的“學(xué)科向度”到學(xué)科、社會(huì)、人本的“多元向度”
傳統(tǒng)語(yǔ)文教學(xué)內(nèi)容的選擇非常注重“雙基”，即語(yǔ)文基礎(chǔ)知識(shí)與語(yǔ)文基礎(chǔ)能力，在選擇向度上極其關(guān)注語(yǔ)文學(xué)科本身的知識(shí)體系及邏輯順序，并嚴(yán)格按照語(yǔ)文的知識(shí)體系編排教材。這種“學(xué)科向度”的選擇方式的結(jié)果是，語(yǔ)文教材內(nèi)容嚴(yán)格遵從學(xué)科邏輯系統(tǒng)，從而呈現(xiàn)高度的穩(wěn)定性。這樣做的所帶來(lái)的一個(gè)直接后果是，語(yǔ)文教材漠視社會(huì)的發(fā)展變化，漠視學(xué)生的興趣愛(ài)好，以至于本來(lái)應(yīng)該豐富多彩的語(yǔ)文課程變成了語(yǔ)文知識(shí)的組合，學(xué)生對(duì)語(yǔ)文學(xué)習(xí)毫無(wú)熱情。
在語(yǔ)文課程新標(biāo)準(zhǔn)中，力圖改變語(yǔ)文課程這種只面向?qū)W科自身的封閉狀態(tài)，恢復(fù)語(yǔ)文課程的人文色彩，面向不斷發(fā)展的社會(huì)，面向?qū)W生個(gè)人價(jià)值的提升。在教材的選文方面，新課程標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào):
教材內(nèi)容安排應(yīng)避免煩瑣化，簡(jiǎn)化頭緒，突出重點(diǎn)，加強(qiáng)整合，注重情感態(tài)度、知識(shí)能力之間的聯(lián)系，致力于學(xué)生語(yǔ)文素養(yǎng)的整體提高。選文要有典范性，文質(zhì)兼美，富有文化內(nèi)涵和時(shí)代氣息，題材、體裁、風(fēng)格豐富多樣，難易適度，適合學(xué)生學(xué)習(xí)’可見(jiàn)，這次語(yǔ)文課程改革在教學(xué)內(nèi)容的選擇向度上也有多元化的趨勢(shì)，即力圖避免完全的“學(xué)科向度”，而要兼顧“社會(huì)向度”與“人文向度”，既要使學(xué)生掌握基本的語(yǔ)文知識(shí)，又要促使學(xué)生關(guān)注身邊的社會(huì)，提升自己的整體素養(yǎng)。
從以上兩個(gè)方面的分析我們可以看到，通過(guò)這次語(yǔ)文課程改革，語(yǔ)文課程的設(shè)置主體、選擇向度、選擇范圍都有了很大的變化，并且這種變化呈現(xiàn)出一種一致性:它們都在由一種“封閉”的特征轉(zhuǎn)向“開(kāi)放”，即開(kāi)放課程的設(shè)置主體，開(kāi)放課程的選擇向度，開(kāi)放課程的選擇范圍。
語(yǔ)文課程的選擇之所以會(huì)呈現(xiàn)出這樣一種由“封閉”到“開(kāi)放”的態(tài)勢(shì)，這可以從知識(shí)觀向度加以闡釋。從知識(shí)觀角度而言，傳統(tǒng)語(yǔ)文課程選擇的“封閉”特征是與現(xiàn)代科學(xué)主義知識(shí)觀對(duì)“絕對(duì)真理”的推崇分不開(kāi)的。絕對(duì)主義知識(shí)觀具有精英主義氣質(zhì)，它剝奪了普通民眾對(duì)真理的分有權(quán)。絕對(duì)主義的真理觀反映到國(guó)家對(duì)課程的選擇上，便表現(xiàn)為，只有少數(shù)的專(zhuān)家、學(xué)者才是某一個(gè)知識(shí)領(lǐng)域的權(quán)威人物，才可能接受?chē)?guó)家的委托制定課程。而真正的教育實(shí)施者和接受者，教師與學(xué)生對(duì)于課程是沒(méi)有任何發(fā)言權(quán)的，他們必須絕對(duì)地相信課程的制定者，相信課本的知識(shí)就是本學(xué)科的精華，是最客觀的、最有用的知識(shí)。而他們自己的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人知識(shí)在教學(xué)大綱以及教材面前是絕對(duì)微不足道的，是不應(yīng)當(dāng)進(jìn)人到課程中去的。
后現(xiàn)代知識(shí)觀對(duì)這種所謂的“專(zhuān)家知識(shí)”提出了質(zhì)疑:是否專(zhuān)家的知識(shí)就意味著絕對(duì)的真理?在后現(xiàn)代知識(shí)觀這里，“真理”的客觀性并不存在，它所看到的是知識(shí)與權(quán)力的結(jié)合:真理只是一種話(huà)語(yǔ)上的霸權(quán)而已。傳統(tǒng)知識(shí)觀以“真理”的名義把知識(shí)進(jìn)行了分等:最具有客觀性的、可證實(shí)的自然知識(shí)在知識(shí)王國(guó)中具有最高的地位，而那些難以達(dá)到客觀性的、帶有個(gè)人的主觀色彩的知識(shí)則是沒(méi)有科學(xué)價(jià)值的，或者是次級(jí)的知識(shí)?，F(xiàn)代知識(shí)觀的這種認(rèn)識(shí)直接導(dǎo)致了課程設(shè)計(jì)中的專(zhuān)家霸權(quán)，導(dǎo)致了對(duì)生活世界和社會(huì)真實(shí)的遺忘。不管愿意接受與否，在實(shí)踐當(dāng)中，原有的課程設(shè)計(jì)方式在事實(shí)上壓制了差異性，漠視了知識(shí)的分立性和個(gè)人性存在。
這樣，課程內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是開(kāi)放的，整合的，變革的，沒(méi)有固定的、不可逾越的框架與結(jié)論，沒(méi)有誰(shuí)應(yīng)當(dāng)包攬課程的制定，也沒(méi)有誰(shuí)能夠?yàn)檎n程內(nèi)容設(shè)置一個(gè)固定的選擇尺度。賦予地方、學(xué)校課程開(kāi)發(fā)與管理的權(quán)利，也有助于使課程更加符合各地的實(shí)際情況。而課程內(nèi)容選擇向度和選擇范圍的擴(kuò)大，也有利于培養(yǎng)全面發(fā)展的“多向度”的人。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，語(yǔ)文課程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)傳統(tǒng)語(yǔ)文課程的改革無(wú)疑具有重大意義。
三、課程組織權(quán):由“緊密”到“松散”
所謂課程組織，即選入課程的知識(shí)以何種方式加以組織和實(shí)施。在傳統(tǒng)的課程改革中，人們關(guān)注更多的往往是對(duì)內(nèi)容的改革，而很少把目光投向課程的組織問(wèn)題。但是，近年來(lái)，隨著新教育社會(huì)學(xué)派等的崛起，人們逐漸開(kāi)始關(guān)注這個(gè)問(wèn)題。而在本次語(yǔ)文課程改革當(dāng)中，也十分注意在課程知識(shí)的組織方面進(jìn)行改革。在語(yǔ)文課程新標(biāo)準(zhǔn)中，我們可以看到這方面的陳述。這種改革主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:
(一)課程組織重心由“微觀”走向“宏觀”
原有的語(yǔ)文教學(xué)大綱對(duì)語(yǔ)文的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行了詳盡而又細(xì)致的規(guī)定，并且對(duì)教師執(zhí)行教學(xué)內(nèi)容的過(guò)程也有嚴(yán)格的控制。在20世紀(jì)50-60年代的教學(xué)大綱中，甚至對(duì)每個(gè)年級(jí)的教學(xué)篇目、課文的中心思想都有明確的“規(guī)定”。教師在教學(xué)中更多R的是“被動(dòng)執(zhí)行”，甚至，在“應(yīng)試教育”盛行的背景下，教師必須對(duì)教學(xué)大綱具有絕對(duì)的“忠誠(chéng)”，因?yàn)榻虒W(xué)大綱規(guī)定的內(nèi)容與考試是息息相關(guān)的。
與教學(xué)大綱相比，語(yǔ)文課程的新標(biāo)準(zhǔn)在對(duì)課程組織的控制上要明顯寬松許多，課程標(biāo)準(zhǔn)的重點(diǎn)是對(duì)國(guó)民素質(zhì)的基本要求作出規(guī)定，因此，對(duì)教材的編寫(xiě)、教師教學(xué)和學(xué)業(yè)評(píng)價(jià)的影響是間接的、指導(dǎo)性的、彈性的，給教材、教學(xué)與評(píng)價(jià)的選擇余地和靈活空間都很大。從課程標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容上看，它所著力的部分主要是從“課程理念”與“課程目標(biāo)”、“實(shí)施建議”的宏觀角度展開(kāi)闡述，而很少就細(xì)小的類(lèi)目進(jìn)行規(guī)定。這樣一來(lái)，學(xué)校與教師在課程設(shè)置和實(shí)施中的權(quán)力明顯增大了。這也是語(yǔ)文課程所推行的“三級(jí)課程”的基本精神的反映，即要改變國(guó)家對(duì)語(yǔ)文課程的絕對(duì)主導(dǎo)地位，而讓學(xué)校、教師等多種主體參與進(jìn)來(lái)。
(二)打破學(xué)科本位，提倡學(xué)科之間的開(kāi)放性
在過(guò)去的課程組織組織中，是以“分科課程”為基本理念的。它強(qiáng)調(diào)不同學(xué)科門(mén)類(lèi)之間的相對(duì)獨(dú)立性，強(qiáng)調(diào)一門(mén)學(xué)科的邏輯體系的完整性。分科課程有助于突出教學(xué)的邏輯性和連續(xù)性，有助于組織教學(xué)和評(píng)價(jià)，但是，“分科課程容易導(dǎo)致輕視學(xué)生的需要、經(jīng)驗(yàn)和生活，容易導(dǎo)致忽略當(dāng)代社會(huì)生活的現(xiàn)實(shí)需要，容易導(dǎo)致將學(xué)科與學(xué)科之間割裂，從而限制了學(xué)生的視野。束縛了學(xué)生思維的廣度”。為了改變這種過(guò)于強(qiáng)調(diào)學(xué)科本位、學(xué)科之間缺乏整合的現(xiàn)象，新課程標(biāo)準(zhǔn)非常注重在保留語(yǔ)文學(xué)科特色的基礎(chǔ)上，使語(yǔ)文課程向其他學(xué)科開(kāi)放。
應(yīng)拓寬語(yǔ)文學(xué)習(xí)和運(yùn)用的領(lǐng)域，注重跨學(xué)科的學(xué)習(xí)和現(xiàn)代科技、手段的運(yùn)用。課程標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)綜合性學(xué)習(xí)，“綜合性學(xué)習(xí)主要體現(xiàn)為語(yǔ)文知識(shí)的綜合運(yùn)用、聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)能力的整體發(fā)展、語(yǔ)文課程與其他課程的溝通、書(shū)本學(xué)習(xí)與實(shí)踐活動(dòng)的緊密結(jié)合”，“提倡跨領(lǐng)域?qū)W習(xí)，與其他課程相結(jié)合，這些表述表明，語(yǔ)文課程標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)對(duì)過(guò)去的完全學(xué)科本位的課程設(shè)計(jì)有了完整的認(rèn)識(shí)，因而比較注意強(qiáng)調(diào)語(yǔ)文學(xué)科向其他學(xué)科的開(kāi)放，以培養(yǎng)學(xué)生完整的語(yǔ)文能力。
(三)注重生活化和實(shí)踐性，首次提出“語(yǔ)文課程資源”的概念
傳統(tǒng)的語(yǔ)文教學(xué)往往是圍繞一本語(yǔ)文教材而展開(kāi)，語(yǔ)文課程的實(shí)施也主要是在課堂中進(jìn)行，在充滿(mǎn)權(quán)威性的教材面前，學(xué)生的日常生活經(jīng)驗(yàn)以及教材之外的知識(shí)是沒(méi)有任何作用的，課程的組織幾乎從未將它們考慮在內(nèi)。但是，在語(yǔ)文課程新標(biāo)準(zhǔn)中提出了“課程資源”這一概念?！啊n程資源’是指形成課程的要素來(lái)源以及實(shí)施課程的必要而直接的條件”。應(yīng)該說(shuō)，這個(gè)概念的提出大大擴(kuò)大了課程的外延。新課程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)“語(yǔ)文課程意識(shí)”的強(qiáng)調(diào)也是顯而易見(jiàn)的:
語(yǔ)文課程資源包括課堂教學(xué)資源和課外學(xué)習(xí)資源，例如:教科書(shū)、教學(xué)掛圖、工具書(shū)、其他圖書(shū)、報(bào)刊，電影、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)，報(bào)告會(huì)等等，自然風(fēng)光、文物古跡、民俗風(fēng)情，國(guó)內(nèi)外的重要事件，學(xué)生的家庭生活，以及日常生活話(huà)題等也都可以成為語(yǔ)文課程的資源。
“課程資源”概念的提出意味著課程組織理念的一個(gè)重大轉(zhuǎn)變:日常生活知識(shí)和語(yǔ)文學(xué)科知識(shí)的界限正在趨于模糊或融合之中。這樣，生活知識(shí)的地位得到了認(rèn)可，大大豐富了語(yǔ)文學(xué)習(xí)的空間。這些現(xiàn)象表明，對(duì)語(yǔ)文知識(shí)進(jìn)行嚴(yán)密區(qū)分與組織的理念已經(jīng)被淘汰，課程組織呈現(xiàn)出由“嚴(yán)密”轉(zhuǎn)向“寬松”的趨勢(shì)。新課程標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，傳統(tǒng)語(yǔ)文課程的“科學(xué)化”傾向正是語(yǔ)文課程不受歡迎的原因，作為一門(mén)人文學(xué)科，顯然，只有在生活世界當(dāng)中，語(yǔ)文課程才能找回自己的價(jià)值。
四、課程評(píng)價(jià)權(quán):從“一元”到“多元”
由于現(xiàn)代知識(shí)觀確立了知識(shí)的客觀性、普遍性、中立性，排斥非理性在認(rèn)識(shí)中的合法地位，使得評(píng)價(jià)出現(xiàn)了一元化、單向度的特點(diǎn)，人的主動(dòng)性、能動(dòng)性、創(chuàng)造性得不到張揚(yáng)，內(nèi)在的豐富情感得不到理直氣壯的表現(xiàn)，這也正是傳統(tǒng)教育被斥為“應(yīng)試教育”備受譴責(zé)的深層原因之一。本次新課程改革的一個(gè)重點(diǎn)是革除傳統(tǒng)教學(xué)評(píng)價(jià)的這些弊端，并明確提出要建立旨在促進(jìn)學(xué)生發(fā)展的評(píng)價(jià)體系。在這個(gè)體系當(dāng)中，我們可以看到，它既保留了傳統(tǒng)評(píng)價(jià)理念的一些要素，同時(shí)也將后現(xiàn)代評(píng)價(jià)觀的合理要素融人了其中，體現(xiàn)出了二者相結(jié)合的特色。概括地說(shuō)，新課程教學(xué)評(píng)價(jià)體系體現(xiàn)了教學(xué)評(píng)價(jià)的下列走向:
1，工具性與人文性相結(jié)合，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展。傳統(tǒng)教育評(píng)價(jià)中，“評(píng)價(jià)內(nèi)容仍然過(guò)多倚重學(xué)科知識(shí)，特別是課本上的知識(shí)，而忽視了實(shí)踐能力、心理素質(zhì)以及情緒、態(tài)度和習(xí)慣等綜合素質(zhì)的考察”。這表明新課程改革已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到了工具理性主義泛濫給教育評(píng)價(jià)所帶來(lái)的危害，因此，明確指出，評(píng)價(jià)既要關(guān)注知識(shí)和技能的掌握，也要關(guān)注學(xué)生的生活世界。使學(xué)生在情感世界和認(rèn)知世界內(nèi)獲得同步發(fā)展。
2，形成性評(píng)價(jià)與終結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合，過(guò)程與結(jié)果并重。評(píng)價(jià)要“注重過(guò)程，終結(jié)性評(píng)價(jià)與形成性評(píng)價(jià)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)評(píng)價(jià)重心的轉(zhuǎn)移”。終結(jié)性評(píng)價(jià)面對(duì)的是學(xué)生的“過(guò)去”，關(guān)注的是結(jié)果，只求學(xué)生能提供問(wèn)題的答案，而對(duì)學(xué)生究竟是如何獲得這些答案漠不關(guān)心，“學(xué)生獲得答案的思考與推理、假設(shè)的形成以及如何應(yīng)用證據(jù)等，都被擯棄在評(píng)價(jià)的視野之外”。因此，新課程的評(píng)價(jià)更為關(guān)注學(xué)生求知與探索的過(guò)程，要求教師深人了解學(xué)生的發(fā)展，幫助學(xué)生形成積極的學(xué)習(xí)態(tài)度和科學(xué)的探索精神，實(shí)現(xiàn)情感態(tài)度、價(jià)值觀的發(fā)展。
3、教師評(píng)價(jià)、家長(zhǎng)評(píng)價(jià)與學(xué)生自評(píng)、互評(píng)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)評(píng)價(jià)主體的多元化。新課程要求打破被評(píng)價(jià)者的被動(dòng)地位，并傾聽(tīng)來(lái)自多方面的聲音，建立學(xué)生、教師、家長(zhǎng)、管理者和專(zhuān)家共同參與、交互作用的評(píng)價(jià)制度，以多渠道的反饋信息促進(jìn)被評(píng)價(jià)者的發(fā)展。這樣，在評(píng)價(jià)學(xué)生的發(fā)展上，各個(gè)評(píng)價(jià)主體都有發(fā)言權(quán)，既保證了評(píng)價(jià)的全面性，同時(shí)也有利于被評(píng)價(jià)者的自我反思、自我改進(jìn)。
中圖分類(lèi)號(hào)：G420 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-098X（2014）08（a）-0111-01
《全科醫(yī)學(xué)概論》是全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中的重要課程，其教學(xué)目的是為了提高學(xué)生社區(qū)服務(wù)理念及全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理念，從而為日后全科醫(yī)學(xué)服務(wù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)方法教學(xué)效率低，不利于提高《全科醫(yī)學(xué)概論》的臨床效果[1]。辯論式教學(xué)方法是以學(xué)生為主體的教學(xué)方式，教師及學(xué)生在某一教學(xué)內(nèi)容中以問(wèn)題為導(dǎo)向，并根據(jù)問(wèn)題展開(kāi)廣泛的討論、分析及辯論，從而獲得專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)知識(shí)[2]。在辯論式教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生通過(guò)積極收集資料，準(zhǔn)備討論內(nèi)容的過(guò)程中獲得相關(guān)知識(shí)，從而提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性及主觀能動(dòng)性，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情及興趣具有重要的意義，加強(qiáng)學(xué)生間的溝通及合作，提高教學(xué)效率。本研究對(duì)《全科醫(yī)學(xué)概論》教學(xué)過(guò)程中應(yīng)用辯論式教學(xué)方法，從而提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性及主動(dòng)性。
1 資料及方法
1.1 臨床資料
選取本院全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)2013級(jí)（1）班的30名學(xué)生為觀察組，其中男性20例，女性10例，年齡18～22歲。另選取同一專(zhuān)業(yè)2013級(jí)（2）班的30名同學(xué)為對(duì)照組，男性18例，女性12例，年齡18～22歲。兩組學(xué)生性別、年齡、入學(xué)成績(jī)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對(duì)照組按照教學(xué)大綱相關(guān)要求采用傳統(tǒng)的“一對(duì)多”教學(xué)方式進(jìn)行教學(xué)，教師在臺(tái)上講授知識(shí)，學(xué)生在臺(tái)下聽(tīng)講。觀察組采用辯論教學(xué)方式進(jìn)行教學(xué)，具體教學(xué)方法如下：老師根據(jù)教學(xué)大綱內(nèi)容預(yù)先設(shè)計(jì)好相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，并向?qū)W生提出相關(guān)問(wèn)題，由學(xué)生通過(guò)查閱相關(guān)書(shū)籍、標(biāo)本、數(shù)據(jù)庫(kù)等方式尋找答案，并以小組形式對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論。在論題確定后，教師可提前2～3 d向?qū)W生公布辯題題目，辯題的設(shè)計(jì)應(yīng)具有專(zhuān)業(yè)性及針對(duì)性，所有未參與辯論的學(xué)員應(yīng)積極參與討論。教師在教學(xué)中應(yīng)組織一些未參與辯論的學(xué)生積極討論問(wèn)題，最大限度調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性及學(xué)習(xí)熱情。辯論結(jié)束時(shí)教師應(yīng)用對(duì)學(xué)生辯論情況進(jìn)行總結(jié)及歸納，并提出學(xué)生辯論過(guò)程中存在的不足及可取之處，并讓學(xué)生分享辯論過(guò)程中掌握的內(nèi)容。
1.3 觀察指標(biāo)
學(xué)期結(jié)束時(shí)由臨床帶教老師對(duì)學(xué)生病理分析能力、理論知識(shí)掌握情況、臨床實(shí)操能力及論文寫(xiě)作水平進(jìn)行考核。每個(gè)項(xiàng)目的考核總分為100分，分值也高，表示學(xué)生掌握水平越好。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間計(jì)量資料均值的比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
觀察組實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)病理分析成績(jī)、理論考試成績(jī)、臨床實(shí)操成績(jī)及論文成績(jī)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
中圖分類(lèi)號(hào)：G421 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-098X（2014）07（c）-0123-01
《全科醫(yī)學(xué)概論》是全科醫(yī)學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的重要課程，其教學(xué)目的是為了讓全科醫(yī)學(xué)生能打好全科醫(yī)療工作學(xué)習(xí)、素質(zhì)及能力基礎(chǔ)，從而使得全科醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)水平能更好地滿(mǎn)足全科醫(yī)學(xué)崗位的需求[1]。傳統(tǒng)教學(xué)方法其教學(xué)率低下，從而影響學(xué)生學(xué)習(xí)效果。團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目教學(xué)方法是一種以學(xué)生為教學(xué)主體的教學(xué)方法，它通過(guò)構(gòu)建情景教學(xué)理論、學(xué)習(xí)主義理論及以杜威教學(xué)方法作為教學(xué)指導(dǎo)，以培養(yǎng)學(xué)生能力為目標(biāo)，以培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)知識(shí)為基礎(chǔ)，以培養(yǎng)學(xué)生課程項(xiàng)目為驅(qū)動(dòng)，從而立體全面地培養(yǎng)學(xué)生的綜合實(shí)踐能力及團(tuán)隊(duì)合作能力，全面提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)知識(shí)及臨床實(shí)踐能力[2]。該研究將在《全科醫(yī)學(xué)概論》應(yīng)用團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目教學(xué)法作為教學(xué)指導(dǎo)，旨在提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性及學(xué)習(xí)熱情。
1 資料及方法
1.1 臨床資料
2013年1月至2014年1月選取本院耳鼻喉專(zhuān)業(yè)的60名學(xué)生為教學(xué)對(duì)象，其中男性32例，女性28例，年齡18～22歲，平均年齡（20.85±2.15）歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將學(xué)生分為觀察組及對(duì)照組各30名，兩組學(xué)生性別、年齡、入學(xué)成績(jī)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對(duì)照組按照教學(xué)大綱相關(guān)要求采用傳統(tǒng)的“一對(duì)多”教學(xué)方式進(jìn)行教學(xué)，教師在臺(tái)上講授知識(shí)，學(xué)生在臺(tái)下聽(tīng)講。觀察組實(shí)施團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目教學(xué)法，具體如下：（1）組建團(tuán)隊(duì)：隨機(jī)指定學(xué)生并讓其組織團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)人數(shù)為6人，共分為5組。每組在相互協(xié)商的基礎(chǔ)上選出相關(guān)人員扮演社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)人員、全科醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)等角色。并根據(jù)每個(gè)團(tuán)隊(duì)自身特點(diǎn)，制定出相應(yīng)特色的宗旨、口號(hào)及名稱(chēng)。（2）制定規(guī)則：在自主學(xué)習(xí)過(guò)程中，每個(gè)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)預(yù)先設(shè)定符合自身小組的目標(biāo)，對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行相應(yīng)評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：團(tuán)隊(duì)間協(xié)調(diào)性及合作性，團(tuán)隊(duì)的創(chuàng)新性及專(zhuān)業(yè)性，并對(duì)團(tuán)隊(duì)合作成績(jī)進(jìn)行評(píng)分。（3）項(xiàng)目制定：根據(jù)全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的目標(biāo)及培養(yǎng)內(nèi)容，選取符合基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作所需的核心內(nèi)容細(xì)化項(xiàng)目要求，并完成相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（4）創(chuàng)設(shè)情境：情境是指支持學(xué)生對(duì)外界學(xué)習(xí)探索的環(huán)境，良好的情景能有效提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性及熱情，并可促進(jìn)學(xué)生間交流及合作，提高學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握及理解。每個(gè)小組在學(xué)習(xí)過(guò)程中可以圖片、文字、道具等方法來(lái)模擬學(xué)習(xí)情景。（5）項(xiàng)目探究：教師在課前一周向?qū)W生布置相關(guān)項(xiàng)目，并在隊(duì)長(zhǎng)的帶領(lǐng)下進(jìn)行分工合作，制定學(xué)習(xí)方案，并開(kāi)展個(gè)人訪(fǎng)談、相關(guān)資料調(diào)查及社會(huì)調(diào)查等相關(guān)項(xiàng)目，資料收集完畢后，將上述資料共同制成視頻、PPT、圖片、文檔等多媒體，并在上課前向教師提交。（6）成果展示：每個(gè)團(tuán)隊(duì)可根據(jù)相關(guān)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，通過(guò)情景模擬及多媒體等方式向?qū)W生展示學(xué)習(xí)成果，并由教師讓成員講解相關(guān)項(xiàng)目的創(chuàng)新點(diǎn)，并對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行討論。
1.3 觀察指標(biāo)
學(xué)期結(jié)束時(shí)由臨床帶教老師對(duì)學(xué)生病理分析能力、理論知識(shí)掌握情況、臨床實(shí)操能力及論文寫(xiě)作水平進(jìn)行考核。每個(gè)項(xiàng)目的考核總分為100分，分值也高，表示學(xué)生掌握水平越好。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間計(jì)量資料均值的比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
觀察組實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)病理分析成績(jī)、理論考試成績(jī)、臨床實(shí)操成績(jī)及論文成績(jī)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
只有10.1%的人知道全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科性質(zhì)12.4%的人知道全科醫(yī)學(xué)的定義，23.6%知道全科醫(yī)生的角色，9.0%知道全科醫(yī)療與專(zhuān)科醫(yī)療的區(qū)別，10.1%知道全科醫(yī)療在衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用；開(kāi)課后有95.5%的人知道全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科性質(zhì)，96.6%知道全科醫(yī)學(xué)的定義。
97.8%知道全科醫(yī)生的角色，98.9%知道全科醫(yī)療與專(zhuān)科醫(yī)療的區(qū)別，97.8%知道全科醫(yī)療在衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著差異（P<0.05）。畢業(yè)后擇業(yè)意愿調(diào)查畢業(yè)后愿意從事全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的有75人（84.3%），主要原因是認(rèn)為有發(fā)展空間。具體結(jié)果見(jiàn)表2。
加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)人才，是我國(guó)進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育改革的重要任務(wù)。醫(yī)學(xué)生作為我國(guó)全科醫(yī)師的主要來(lái)源，將成為我國(guó)未來(lái)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的骨干，有必要在本科階段就加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育，將全科醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)院校的必修課程[2]。醫(yī)學(xué)生開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)課程的必要性。
目前，我國(guó)開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)課程的高等醫(yī)學(xué)院校并不多，全科醫(yī)學(xué)受重視程度普遍不高[3]，盡管近幾年我國(guó)在加大力度發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，但是本調(diào)查結(jié)果顯示，在開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)課程之前，仍然有43.8%的學(xué)生沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)全科醫(yī)學(xué)，仍然有一部分學(xué)生畢業(yè)后不愿意從事全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，這在一定程度上會(huì)影響我國(guó)全科醫(yī)生隊(duì)伍的發(fā)展，因此，開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教育有利于引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)就業(yè)選擇。
本調(diào)查結(jié)果顯示，通過(guò)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的了解有了進(jìn)一步提高，在未開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)概論課程之前，只有10.1%的人知道全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科性質(zhì)，12.4%的人知道全科醫(yī)學(xué)的定義，23.6%知道全科醫(yī)生的角色，9.0%知道全科醫(yī)療與專(zhuān)科醫(yī)療的區(qū)別，10.1%知道全科醫(yī)療在衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用；開(kāi)課后有95.5%的人知道全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科性質(zhì)，96.6%知道全科醫(yī)學(xué)的定義，97.8%知道全科醫(yī)生的角色，98.9%知道全科醫(yī)療與專(zhuān)科醫(yī)療的區(qū)別，97.8%知道全科醫(yī)療在衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用。
醫(yī)學(xué)生的觀念轉(zhuǎn)變顯著：授課后，96.6%的人認(rèn)為醫(yī)學(xué)院校有必要開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)課程，47.2%的人認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)應(yīng)該作為必修課，有91%的人有興趣進(jìn)一步學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)。84.3%的學(xué)生愿意畢業(yè)后從事全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的工作，主要原因是有發(fā)展空間、工作環(huán)境適合、就業(yè)困難等。
開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐課，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)理念和技能充分利用社區(qū)衛(wèi)生資源，開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)的實(shí)踐課程，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合[3]。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)理念和技能，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，建立和完善我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育體系，是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的重要課題[4]。
本調(diào)查結(jié)果顯示，96.6%的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)該開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐課程，對(duì)問(wèn)卷中實(shí)踐課的最主要形式這一調(diào)查項(xiàng)，49%的人認(rèn)為應(yīng)該以社區(qū)見(jiàn)習(xí)為主，18%的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)該開(kāi)展角色扮演，15%的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)該開(kāi)展案例分析。
Reform and thinking of standardized residency training theoretical course for general practitioners
CHEN Lihong1， WANG Lulan1， NI Weijie2， SHI Rong3
（1. Department of Hospital Management ， Shanghai Jiao Tong University， School of Medicin， Shanghai 200025， China； 2. Office of Dean of Shanghai Jiao Tong University， School of Medicin， Shanghai 200025， China； 3. School of Public Health， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the satisfaction of the curriculum reform in the students in the residency standardized training theoretical course for general practitioners in Shanghai Jiao Tong University， School of Medicine ， to provide the practical basis for further exploring the medical college to carry out the unified general medicine theoretical teaching mode after graduation and improving the training work combining with the course set up. Methods： By a random cluster sampling 265 students who participated in 2015 course were selected as the research objects and the self-designed questionnaire and interview were used to investigate the students’ learning of the theoretical course （7 items） and satisfaction with community practice teaching （3 indicators）. The 5 point Likert scale was used for assessment. Results： The satisfaction degree of the students to the theoretical teaching was 4 （3.57 and 4.57）. The median of satisfaction degree of community practice teaching was 4.67 （4 and 5）. The difference between the two groups was statistically significant （Z=-8.65， P=0.00）. The scores of the 3 satisfaction indicators of community practice teaching of the students were high. The score of the satisfaction of assessment indicators in the theoretical course was lower. Conclusion： The teaching management mechanism should be set up in the university， clinical training base and community teaching base to combine the theory of curriculum teaching arrangement with hospital standardized training procedure， to promote the combination of theoretical teaching and community practice teaching and to further improve the construction of theoretical course and optimize the training evaluation mode.
KEY WORDS residency standardized training； general practice； theoretical curriculum； reform
上海市于2010年在全市?y一推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱(chēng)住規(guī)培）制度，并將全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與之并軌[1]。與其他學(xué)科住規(guī)培不同的是，全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的住規(guī)培需要參加相關(guān)的理論課程學(xué)習(xí)。因此，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院自2010年起，受上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)委托，應(yīng)各培訓(xùn)醫(yī)院要求，承接此項(xiàng)工作。
全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)包括三方面，即臨床相關(guān)學(xué)科知識(shí)和技能、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)和技能、全科醫(yī)學(xué)理論課程[2]。其中，全科醫(yī)學(xué)理論課程的目的是使學(xué)員初步建立全科醫(yī)學(xué)理念、培養(yǎng)全科醫(yī)生的綜合素質(zhì)，了解全科醫(yī)學(xué)思想、內(nèi)容及全科醫(yī)師的工作任務(wù)和方式，為將來(lái)成為一名真正的全科醫(yī)師打下基礎(chǔ)[3]。為實(shí)現(xiàn)這一目的，我們?cè)谡n程體系與教學(xué)計(jì)劃設(shè)計(jì)之初即考慮將理論課程與住規(guī)培過(guò)程有效銜接。經(jīng)與培訓(xùn)醫(yī)院管理部門(mén)、各培訓(xùn)基地與教學(xué)團(tuán)隊(duì)充分研究，制訂了理論課程的教學(xué)計(jì)劃。每年8月醫(yī)學(xué)院為規(guī)培第1年學(xué)員開(kāi)設(shè)《全科醫(yī)學(xué)概論》、《醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》、《康復(fù)醫(yī)學(xué)》、《臨床心理咨詢(xún)》4門(mén)必修課，為規(guī)培第2年學(xué)員開(kāi)設(shè)《社區(qū)預(yù)防保健》、《實(shí)用衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)與流行病學(xué)原理與方法》、《科研設(shè)計(jì)與論文撰寫(xiě)》、《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理》4門(mén)必修課。課程以大班授課結(jié)合專(zhuān)家講座方式，考核采取理論考筆試的方式。授課教師由三支隊(duì)伍即我院及其他醫(yī)學(xué)院校的全科理論師資、各培訓(xùn)醫(yī)院的臨床專(zhuān)家以及全市十多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的執(zhí)業(yè)全科醫(yī)師共同組成。
經(jīng)過(guò)多年的課程建設(shè)和教學(xué)實(shí)踐，課程班教學(xué)計(jì)劃不斷完善、教學(xué)管理日趨規(guī)范，品牌效應(yīng)逐漸顯現(xiàn)，除附屬醫(yī)院外，其他培訓(xùn)醫(yī)院也陸續(xù)加入，培訓(xùn)規(guī)模已近全市的二分之一。2015年3月，我院又根據(jù)上海市全科規(guī)培基地督導(dǎo)反饋中學(xué)員普遍要求早接觸社區(qū)的意見(jiàn)，實(shí)施課程改革，壓縮部分理論集中授課課時(shí)，新增了《全科醫(yī)學(xué)概論》、《社區(qū)預(yù)防保健》兩門(mén)課程的社區(qū)實(shí)踐教學(xué)，采取分醫(yī)院、分社區(qū)、小班化形式，采用集中培訓(xùn)與社區(qū)老師一對(duì)一帶教相結(jié)合的方式，以提供規(guī)培學(xué)員早期接觸社區(qū)的機(jī)會(huì)。為此，學(xué)校專(zhuān)門(mén)組織專(zhuān)家制定了兩本社區(qū)實(shí)踐教學(xué)大綱，遴選了12家全科醫(yī)學(xué)社區(qū)教學(xué)基地，舉辦了全科規(guī)培師資培訓(xùn)班，通過(guò)專(zhuān)家授課、教學(xué)研討，幫助社區(qū)帶教老師充分掌握這項(xiàng)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)的目的與任務(wù)的同時(shí)加強(qiáng)他們的帶教能力與水平。預(yù)期通過(guò)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)，進(jìn)一步提高理論課程的培訓(xùn)質(zhì)量與效果，最大程度地使學(xué)員獲益。
1對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象
以2015年交大醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)理論課程班學(xué)員為研究對(duì)象，共265名，其中2014級(jí)（2014年進(jìn)入住規(guī)培）學(xué)員112名，2015級(jí)（2015年進(jìn)入住規(guī)培）學(xué)員153名，約占全市全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)住規(guī)培學(xué)員總數(shù)的50%，分別來(lái)自全市20家培訓(xùn)醫(yī)院。
1.2 方法
采用定量分析和定性訪(fǎng)談，定量分析采用自行設(shè)計(jì)的《交大醫(yī)學(xué)院2015年度全科醫(yī)學(xué)理論課程班教學(xué)質(zhì)量及學(xué)員滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷》，為避免記憶偏移，于2015年8月31日課程班結(jié)業(yè)考試當(dāng)天向全體學(xué)員發(fā)放，并于考試結(jié)束后隨機(jī)選取部分學(xué)員對(duì)課程學(xué)習(xí)和社區(qū)實(shí)踐教學(xué)的情況進(jìn)行訪(fǎng)談。評(píng)價(jià)表采用5分李克特量表（Likert Scale），設(shè)四個(gè)部分：①理論課程的評(píng)價(jià)包括授課內(nèi)容、授課教師、教學(xué)方法、考核方法、教學(xué)管理、教學(xué)資料、教學(xué)環(huán)境等7項(xiàng)指標(biāo)；②社區(qū)實(shí)踐教學(xué)的評(píng)價(jià)包括教學(xué)內(nèi)容、帶教老師、教學(xué)效果等3項(xiàng)指標(biāo)；③整體評(píng)價(jià)；④意見(jiàn)與建議。滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)的應(yīng)答項(xiàng)有“很滿(mǎn)意”、“比較滿(mǎn)意”、“一般”、“不太滿(mǎn)意”、“很不滿(mǎn)意”5種，分別記為5、4、3、2、1分。將理論教學(xué)的7項(xiàng)指標(biāo)相加得到理論教學(xué)滿(mǎn)意度分值，社區(qū)實(shí)踐教學(xué)3項(xiàng)指標(biāo)相加得到社區(qū)實(shí)踐教學(xué)滿(mǎn)意度分值。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
用Excel 2013錄入并核對(duì)所有數(shù)據(jù)，用 SPSS（21）軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用非參數(shù)檢驗(yàn)的Mann-Whitney、Wilcoxon、Kruskal-Wallis以及Spearman等級(jí)相關(guān)分析法比較不同分組學(xué)員之間的滿(mǎn)意度差異。P
2結(jié)果
2.1學(xué)員基本情況
共發(fā)放問(wèn)卷265份，回收252份，回收率為95.1%，均為有效問(wèn)卷。其中，來(lái)自2014級(jí)學(xué)員104份（41.3%），2015級(jí)學(xué)員148份（58.7%）；男生72名（28.6%），女生180名（71.4%），平均年齡為（24.96±1.67）歲；本科畢業(yè)生240名（95.2%），碩士畢業(yè)生11名（4.4%），博士畢業(yè)生1名（0.4%）。本科生中“5+3”（即住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)相結(jié)合）學(xué)員57名，占本科學(xué)歷的23.8%。
2.2課程滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)
學(xué)員對(duì)課程班的總體滿(mǎn)意度較高（表1），理論教學(xué)滿(mǎn)意度中位數(shù)為4.00（3.57，4.57）分，社區(qū)實(shí)踐教學(xué)滿(mǎn)意度中位數(shù)為4.67（4.00，5.00）分，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-8.65，P=0.00），提示學(xué)員對(duì)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)的滿(mǎn)意度高于理論教學(xué)。
學(xué)員對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)見(jiàn)表2，可見(jiàn)學(xué)員對(duì)社區(qū)實(shí)踐等指標(biāo)評(píng)價(jià)較高，對(duì)考核方法的滿(mǎn)意度較低。男女生間、不同學(xué)歷學(xué)員間和學(xué)位銜接與非學(xué)位銜接學(xué)員間各項(xiàng)滿(mǎn)意度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
從表3可見(jiàn)，學(xué)員對(duì)社區(qū)基地的滿(mǎn)意程度均較高，在實(shí)踐內(nèi)容、實(shí)踐收獲2項(xiàng)指標(biāo)上，各社區(qū)基地間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而對(duì)不同社區(qū)帶教老師的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=21.798，P=0.026）。
調(diào)查還得到，在社區(qū)實(shí)踐之前，近60%的學(xué)員對(duì)社區(qū)工作不清楚或了解程度一般，而在社區(qū)實(shí)踐之后，96.4%的學(xué)員認(rèn)為對(duì)今后從事的工作有了更深入的了解，88.5%的學(xué)員認(rèn)為理論課結(jié)合社區(qū)實(shí)踐教學(xué)是必要的。另外，65.9%的學(xué)員對(duì)于目前兩段式的理論課程學(xué)習(xí)的模式表示贊同。
在訪(fǎng)談中，學(xué)員表示在社區(qū)多看多聽(tīng)對(duì)學(xué)習(xí)理解更有促進(jìn)，許多學(xué)員認(rèn)為社區(qū)教學(xué)時(shí)間太短，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)；但也有學(xué)員反映所在社區(qū)基地教學(xué)管理松懈，還有的提出培訓(xùn)基地已安排每個(gè)月至社區(qū)實(shí)踐，如此造成重復(fù)培訓(xùn)。對(duì)于理論授課方面，學(xué)員主要反映了課時(shí)太緊湊、考試難度大、教材與上課內(nèi)容不太匹配等問(wèn)題。
3討論
綜合上述分析，我院在畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的全科醫(yī)學(xué)理論課程的教學(xué)實(shí)踐中進(jìn)行了一些探索和創(chuàng)新，學(xué)員對(duì)課程班的總體評(píng)價(jià)較好，特別對(duì)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)的滿(mǎn)意度很高，但調(diào)查結(jié)果也暴露了一些存在的問(wèn)題，仍需我們?nèi)ゲ粩嗤晟?。所謂教學(xué)有法、教無(wú)定法，對(duì)于全科醫(yī)學(xué)理論課程應(yīng)該如何教授才能取得良好的效果目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)模式[4]，還需要進(jìn)一步研究探討，因此，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和提出建議如下。
3.1三方協(xié)同，制定教學(xué)計(jì)劃，加強(qiáng)教學(xué)管理
全科醫(yī)學(xué)理論課程這一教學(xué)任務(wù)對(duì)于培訓(xùn)醫(yī)院而言，往往面臨學(xué)員人數(shù)少、師資力量不足、課程質(zhì)量難以保證等問(wèn)題。因此，必須依托大學(xué)，憑借優(yōu)質(zhì)的教學(xué)資源、強(qiáng)大的師資團(tuán)隊(duì)以及規(guī)范的教學(xué)管理統(tǒng)一組織實(shí)施。課程培訓(xùn)的實(shí)施主體雖然是大學(xué)，但大學(xué)必須與臨床培訓(xùn)基地和社區(qū)教學(xué)基地三方協(xié)同，共同制訂教學(xué)計(jì)劃，建立管理機(jī)制，加強(qiáng)教學(xué)管理。特別是非大學(xué)附屬醫(yī)院的培訓(xùn)基地及其社區(qū)教學(xué)基地，更需建立三方協(xié)同管理模式，才能使教學(xué)計(jì)劃得到有效的實(shí)施，達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)。
3.2提倡理論課程與住規(guī)培相結(jié)合的相互銜接和融合的實(shí)施方案
全科醫(yī)學(xué)理論課程可彌補(bǔ)規(guī)培生在院校教育中全科醫(yī)學(xué)教育的不足，雖然僅占整個(gè)住規(guī)培的時(shí)間不多，但作用非常重要。課程體系作為全過(guò)程培養(yǎng)的重要組成部分不是獨(dú)立存在，而是與臨床階段培養(yǎng)及社區(qū)階段培養(yǎng)交融在一起，具有貫穿彌合作用。通過(guò)貫穿的課程使全科的理念、全科的深層內(nèi)涵在其中得到滲透，從某種意義上說(shuō)，其在全科醫(yī)生培養(yǎng)中起到統(tǒng)籌和引領(lǐng)的作用[3]。因此，本文中采取了分段式的教學(xué)安排，將課程學(xué)習(xí)穿插在培訓(xùn)過(guò)程中。第一年的學(xué)員尚未正式進(jìn)入臨床，先安排全科醫(yī)學(xué)基本理論、醫(yī)患關(guān)系等基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，進(jìn)入第二年后，再安排科研論文撰寫(xiě)、統(tǒng)計(jì)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理等高階課程，以體現(xiàn)課程安排的層次性、與培訓(xùn)過(guò)程的契合性，以及更好地保證學(xué)員在每個(gè)階段學(xué)習(xí)的積極性和有效性。調(diào)查結(jié)果顯示，三分之二的學(xué)員認(rèn)同這一模式。據(jù)了解，目前各培訓(xùn)基地學(xué)員的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃特別是7個(gè)月社區(qū)輪轉(zhuǎn)實(shí)施方案不相一致，有可能導(dǎo)致重復(fù)培訓(xùn)。需要將三個(gè)方面的內(nèi)容統(tǒng)一設(shè)計(jì)，形成完整的相互銜接和融合的實(shí)施方案。
3.3加強(qiáng)理論課程建設(shè)，編寫(xiě)系列課程教材
大學(xué)作為全科醫(yī)學(xué)理論基地，承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，要對(duì)課程安排進(jìn)行充分研究，對(duì)課程體系進(jìn)行充分論證，不斷加強(qiáng)課程建設(shè)，完善課程內(nèi)容。目前，對(duì)理論課程相關(guān)教材的研究還缺乏，要充分發(fā)揮臨床師資、社區(qū)師資和全科理論師資三支隊(duì)伍的作用，加強(qiáng)研究，編寫(xiě)更貼合社區(qū)衛(wèi)生工作實(shí)際、緊緊圍繞全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)過(guò)程對(duì)知識(shí)技能的需求的系列課程教材，以適應(yīng)課程教學(xué)的需求。其次，今后“5+3”模式是我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)的主流模式。調(diào)查顯示“5+3”學(xué)員與非“5+3”學(xué)員對(duì)課程的滿(mǎn)意度雖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在訪(fǎng)談中他們表示出對(duì)相關(guān)課程如科研設(shè)計(jì)與論文撰寫(xiě)等的更高需求，因此，全科醫(yī)學(xué)理論課程的開(kāi)設(shè)還應(yīng)同時(shí)兼顧考慮專(zhuān)業(yè)型研究生培養(yǎng)要求的相關(guān)理論課程，實(shí)現(xiàn)課程內(nèi)容的有效接軌。
3.4提倡大班集中授?n與小班社區(qū)實(shí)踐教學(xué)相結(jié)合
338學(xué)時(shí)的理論課程完全通過(guò)單一模式的2個(gè)月大班集中授課的培訓(xùn)效果往往不理想，因此，社區(qū)實(shí)踐教學(xué)的開(kāi)展得到了學(xué)員們的一致認(rèn)同，滿(mǎn)意度很高，說(shuō)明他們渴望了解社區(qū)，更希望課程安排和教學(xué)內(nèi)容貼近社區(qū)，這種教學(xué)安排契合了他們的需求。但值得注意的是，要真正實(shí)現(xiàn)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)的目標(biāo)，就要有明確的教學(xué)目標(biāo)、規(guī)范的培訓(xùn)計(jì)劃、統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，否則容易走馬觀花，流于形式。對(duì)于兩個(gè)年級(jí)的學(xué)員，如何分別開(kāi)展不同層次的社區(qū)實(shí)踐教學(xué)也是關(guān)鍵問(wèn)題。因此，下一步還需進(jìn)一步細(xì)化社區(qū)實(shí)踐教學(xué)大綱，加強(qiáng)社區(qū)師資教學(xué)能力的培訓(xùn)和完善社區(qū)基地的建設(shè)，以保證社區(qū)實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量和效果。
1. 一般資料。
結(jié)合醫(yī)學(xué)心理學(xué)開(kāi)課情況, 選擇我院2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)系160名本科學(xué)生為研究對(duì)象, 將所有學(xué)生隨機(jī)分為兩組, 各80名。對(duì)照組男45名, 女35名;年齡21-25歲, 平均年齡 (23.570.89) 歲。觀察組男43名, 女37名;年齡20-25歲, 平均年齡 (23.830.92) 歲。兩組學(xué)生一般資料差異不顯著 (P0.05) 。
2. 方法。
兩組學(xué)生均由同一位授課教師, 學(xué)時(shí)數(shù)與開(kāi)課學(xué)期均相同。對(duì)照實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)法, 以教師講授教學(xué)。觀察組實(shí)施TBL教學(xué)法: (1) 確定學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)。將80名學(xué)生以均衡團(tuán)隊(duì)成績(jī)的方式平均分為8組, 每組10名, 并選擇活躍性與責(zé)任心較強(qiáng)的一位學(xué)生為討論組組長(zhǎng)。 (2) 課前預(yù)習(xí)。授課教師在教學(xué)前一周將預(yù)習(xí)提綱和上課相關(guān)資料發(fā)放到每個(gè)團(tuán)隊(duì), 由每位學(xué)生自行預(yù)習(xí)和儲(chǔ)備相關(guān)知識(shí)。 (3) 課堂學(xué)習(xí)。正式上課后, 教師以個(gè)人閱讀評(píng)價(jià)測(cè)試的方式考察每個(gè)學(xué)生的自學(xué)效果, 測(cè)試內(nèi)容涉及到此節(jié)課學(xué)生所需掌握的知識(shí)點(diǎn), 難度適中?？己私Y(jié)束后, 授課教師向團(tuán)隊(duì)提出病案綜合性問(wèn)題、拓展性問(wèn)題, 由組間討論后總結(jié)出小組成員均認(rèn)可的答案, 并實(shí)施組與組之間討論, 對(duì)有異議或不足之處予相互辯論的方式加深學(xué)生印象, 最終得出學(xué)生均認(rèn)可的結(jié)論。最后授課教師對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià), 進(jìn)而使學(xué)生更全面、深層地理解與掌握教學(xué)內(nèi)容。 (4) 課后總結(jié)。課后授課教師補(bǔ)充學(xué)習(xí)不足之處, 指出團(tuán)隊(duì)合作存在問(wèn)題, 對(duì)每個(gè)學(xué)生的表現(xiàn)給予肯定?；ピu(píng)個(gè)人表現(xiàn), 促進(jìn)課堂和諧。
3. 觀察指標(biāo)。
從期末考試成績(jī)、案例分析、論文寫(xiě)作三個(gè)方面 (各20分) 評(píng)估兩組學(xué)生教學(xué)效果, 分?jǐn)?shù)高低與教學(xué)效果呈正比。并以調(diào)查問(wèn)卷的方式, 收集觀察組學(xué)生對(duì)TBL教學(xué)法的評(píng)價(jià)。
4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。
采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件, 計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示, 組間比較采用2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用x-s表示, 組間比較采用t檢驗(yàn);以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
二、結(jié)果
1. 教學(xué)效果。
觀察組學(xué)期末考試成績(jī)、案例分析、論文寫(xiě)作與對(duì)照組相比均有明顯提高, 差異顯著 (P0.05) 。見(jiàn)表1。
2. TBL教學(xué)法評(píng)價(jià)。
觀察組調(diào)查問(wèn)卷80份, 回收率為100%, 均為有效問(wèn)卷。結(jié)果顯示, 大部分學(xué)生對(duì)TBL教學(xué)法持肯定意見(jiàn)。見(jiàn)表2。
三、討論
醫(yī)學(xué)心理學(xué)課程是每位學(xué)醫(yī)者的必修課程, 但目前的教育模式存在一定的弊端, 教學(xué)效果較差。有學(xué)者認(rèn)為, 以小組討論的形式教學(xué), 能有效提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力, 進(jìn)而促進(jìn)學(xué)生知識(shí)掌握能力的提高。[7]
本研究分析TBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)心理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值, 結(jié)果顯示, 觀察組學(xué)期末考試成績(jī)、案例分析、論文寫(xiě)作均明顯高于對(duì)照組, 表明TBL教學(xué)法能有效提高學(xué)生的知識(shí)掌握程度。大部分學(xué)生對(duì)TBL教學(xué)法持肯定意見(jiàn), 表明TBL教學(xué)法受學(xué)生歡迎度較高, 且能提高學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作能力。主要是因?yàn)門(mén)BL教學(xué)法的授課教師在上課前仔細(xì)研究教學(xué)內(nèi)容, 在課堂上以小組討論的方式教學(xué), 能有效提高每位學(xué)生的參與度。TBL教學(xué)法對(duì)授課教師的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平均有較高的要求, 不僅要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和理論基礎(chǔ), 還對(duì)病理心理學(xué)、生理學(xué)、社會(huì)心理學(xué)等靈活運(yùn)用, 從而能較好地為學(xué)生解答疑惑。TBL教學(xué)法能促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí), 積極參與團(tuán)隊(duì)合作。TBL教學(xué)法中小組成員參與程度存在一定差異, 但最終成績(jī)卻基本相同, 這會(huì)使部分學(xué)生產(chǎn)生不公平感, 后期仍需改善。[8]
綜上所述, TBL教學(xué)法能有效提高教學(xué)效果, 增強(qiáng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作性與自主學(xué)習(xí)能力, 且學(xué)生的好評(píng)度較高, 在醫(yī)學(xué)心理學(xué)教學(xué)中具有較高的推行性。
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關(guān)鍵詞：全科醫(yī)師；教學(xué)；循證醫(yī)學(xué)
中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A？搖 文章編號(hào)：1674-9324（2014）02-0126-02
隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，專(zhuān)科醫(yī)療已難以滿(mǎn)足基層日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需要。全科醫(yī)學(xué)面向社區(qū)與家庭，整合了臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防和康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科等于一體，涉及各種年齡、各個(gè)器官系統(tǒng)以及各類(lèi)疾病，是一個(gè)綜合性的臨床二級(jí)學(xué)科[1]。作為基層的醫(yī)療保健體系，全科醫(yī)療已得到醫(yī)學(xué)界和公眾的普遍認(rèn)可。我國(guó)目前合格的全科醫(yī)師匱乏，提高專(zhuān)業(yè)技能的訴求迫在眉睫。近十年來(lái)，雖然在全科醫(yī)學(xué)教育方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)于如何培養(yǎng)高質(zhì)量的全科醫(yī)師尚缺乏統(tǒng)一、有效的教學(xué)模式。本文試圖就全科醫(yī)師培訓(xùn)中循證思維培養(yǎng)的重要性和基本途徑作一初步的探討。
一、我國(guó)全科醫(yī)師培訓(xùn)的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題
2000年上海在全國(guó)率先開(kāi)展了全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)試點(diǎn)工作，自2010年起又將全科醫(yī)學(xué)納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的27個(gè)學(xué)科之一。但到目前為止，培訓(xùn)的具體方法和內(nèi)容尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)全科醫(yī)師的培養(yǎng)現(xiàn)處于過(guò)渡期，主要的途徑包括基層在崗醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、強(qiáng)化全科醫(yī)師的技能培訓(xùn)、提升基層在崗醫(yī)師的學(xué)歷層次、鼓勵(lì)大醫(yī)院醫(yī)師到基層服務(wù)。
目前注冊(cè)的全科醫(yī)師僅占執(zhí)業(yè)總數(shù)的4.3%，而在發(fā)達(dá)國(guó)家，可占到總數(shù)的1/3甚至1/2以上?，F(xiàn)有的全科醫(yī)師來(lái)自不同的社區(qū)和基層醫(yī)院，年齡跨度大，雖然有一定的工作經(jīng)驗(yàn)，但總體學(xué)歷偏低、業(yè)務(wù)素質(zhì)薄弱，知識(shí)更新較慢，最突出的特點(diǎn)是臨床思維缺乏系統(tǒng)性，顯著阻礙了專(zhuān)業(yè)技能的不斷提高。
二、循證思維培養(yǎng)的重要性
21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)進(jìn)展日新月異，僅僅依靠醫(yī)學(xué)院校教育遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足臨床實(shí)踐的需要。因此，院校教育結(jié)束之后，延續(xù)的職業(yè)培訓(xùn)和持續(xù)終身的繼續(xù)教育顯得尤為重要。其中，循證思維模式的培養(yǎng)在臨床決策的制定以及繼續(xù)教育中都起了相當(dāng)關(guān)鍵的作用。長(zhǎng)期以來(lái)，傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式教學(xué)偏重灌輸具體的知識(shí)和技能，以教科書(shū)或?qū)＜乙庖?jiàn)為指導(dǎo)制定醫(yī)療決策，卻忽視了臨床思維和創(chuàng)新意識(shí)的培養(yǎng)，以至于解決實(shí)際問(wèn)題的能力欠缺。正所謂“授人以魚(yú)不如授人以漁”[2]，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相比，循證醫(yī)學(xué)以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)為基礎(chǔ)，不斷獲取最新、證據(jù)級(jí)別最高的臨床研究，使臨床決策的依據(jù)更加可靠[3]，同時(shí)以問(wèn)題為先導(dǎo)，“循證—評(píng)價(jià)—決策”的思維模式更注重創(chuàng)新能力的培養(yǎng)[4]，是一種高效的終身學(xué)習(xí)的臨床教育模式。運(yùn)用循證思維解決臨床問(wèn)題是快速提高全科醫(yī)師業(yè)務(wù)能力的重要途徑，具有重要的現(xiàn)實(shí)和歷史意義[5]：首先，促進(jìn)了診療決策的合理化，避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)；其次，可以督促專(zhuān)業(yè)知識(shí)的不斷更新，也有助于自我繼續(xù)教育能力的提高。
三、如何訓(xùn)練循證思維
在教學(xué)查房和病例討論中，臨床思維的培養(yǎng)可以針對(duì)循證醫(yī)學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，有目的、有計(jì)劃、分步進(jìn)行系統(tǒng)化訓(xùn)練。
1.發(fā)現(xiàn)并提出臨床問(wèn)題。以“病人為中心”是循證醫(yī)學(xué)的精髓，本階段需要引導(dǎo)學(xué)生詳細(xì)了解患者的教育程度、、心理狀態(tài)、對(duì)疾病診療的期望值等，結(jié)合病史、體征和輔檢，針對(duì)不同的病人，幫助學(xué)生準(zhǔn)確地尋找疾病流行病學(xué)、診療和預(yù)后中的特殊情況，提出針對(duì)性的臨床問(wèn)題。不斷產(chǎn)生的問(wèn)題激勵(lì)創(chuàng)新，創(chuàng)新思維的成果在解決問(wèn)題的同時(shí)又能成為新的證據(jù)。
2.搜集臨床證據(jù)。學(xué)生對(duì)提出的問(wèn)題在課下需提前做大量的自學(xué)和預(yù)習(xí)工作，根據(jù)問(wèn)題產(chǎn)生的原因、演變過(guò)程及后果，利用圖書(shū)館、網(wǎng)絡(luò)等資源進(jìn)行檢索，包括書(shū)籍、期刊、電子光盤(pán)以及一些未發(fā)表的學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)議論文等，選擇性、批判性地尋找出最可靠的證據(jù)，證據(jù)的來(lái)源可以是研究原著、系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告、實(shí)踐指南以及針對(duì)指南的綜合研究證據(jù)或者專(zhuān)家共識(shí)。查閱文獻(xiàn)的過(guò)程，既加深了對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，也培養(yǎng)了追求知識(shí)更新的自覺(jué)性，鍛煉了解決實(shí)際問(wèn)題的能力。
3.證據(jù)的可靠性及實(shí)用性評(píng)價(jià)。證據(jù)搜集完畢，需要對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，包括試驗(yàn)設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)方法的科學(xué)性，是否盲法比較，樣本有無(wú)代表性等。不同類(lèi)型的研究有不同的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[6]，治療性研究需強(qiáng)調(diào)前瞻性及隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的原則。預(yù)后性研究則要注意樣本的代表性、隨訪(fǎng)的完整性、結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性。Meta分析法對(duì)用統(tǒng)一評(píng)價(jià)體系篩選出來(lái)的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，結(jié)果可定量并能及時(shí)更新，體現(xiàn)了最佳的證據(jù)等級(jí)；臨床診治指南是專(zhuān)家討論制定的關(guān)于疾病診治及預(yù)防的原則，具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。評(píng)估臨床證據(jù)的過(guò)程，既增強(qiáng)了評(píng)判性循證思維能力，也有助于培養(yǎng)科研意識(shí)。
4.研究結(jié)果的應(yīng)用和評(píng)價(jià)。循證研究的成果用以指導(dǎo)疾病的診療和預(yù)后，是醫(yī)療實(shí)踐和循證思維的重要階段。循證證據(jù)與臨床的結(jié)合，既積累了自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，也加深了對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的理解。同時(shí)，要樹(shù)立“以病人為中心”的理念，在不違反醫(yī)學(xué)原則的前提下允許患者參與診療方案的制定；還要設(shè)身處地為患者著想，提高診療的依從性。
循證決策的利弊，可從疾病確診率、療效評(píng)定、預(yù)后判斷和患者的依從性4個(gè)方面評(píng)價(jià)，但要兼顧時(shí)效性、地域性和科學(xué)的局限性。
四、展望
全科醫(yī)學(xué)是一門(mén)新興的學(xué)科，全科醫(yī)師是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的中堅(jiān)力量。建立以高素質(zhì)全科醫(yī)師為核心的基層衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，將直接關(guān)系到重大疾病的有效防控、國(guó)民健康水平的提高和醫(yī)療費(fèi)用的合理控制。
循證醫(yī)學(xué)不僅推動(dòng)了臨床實(shí)踐和決策的科學(xué)化進(jìn)程，也在潛移默化中培養(yǎng)了循證的思維模式，是臨床教育的必然趨勢(shì)。作為一種全新的醫(yī)學(xué)教育模式，它有助于增強(qiáng)主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)和自學(xué)能力、提升創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力。在全科醫(yī)師培訓(xùn)中融入循證思維的教育理念，必將為高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)注入源源不斷的活力。
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